第一级生物材料基因重组试验同意申请书-交大试验室环安管理系统.DOCVIP

國立交通大學 第一級生物材料 基因重組實驗申請同意書 凡涉及基因重組實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物安全會覆實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物安全會同意。 研究計畫名稱： 執行系所、中心： 計畫資助機構： 計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： E-Mail： 傳真： 聯絡人: 聯絡人E-Mail： 聯絡電話： 1.實驗內容： (A)是否涉及基因重組之實驗？ □是 □否 (B)是否進行微生物培養的實驗？ □是 □否 (C)是否進行基因轉殖之動物實驗？ □是 □否 (D)是否進行基因轉殖之植物實驗？ □是 □否 (E)是否為自交植物？ □是 □否 2.實驗使用之生物材料、重組基因來源及宿主名稱 （1.僅供生物安全等級「第一級生物材料」填寫，若有RG2以上者，請換為「第二級生物材料基因重組實驗申請同意書」2.生物材料危險等級Risk Group；RG,請參考科技部基因重組實驗守則附表二 或 環安中心網頁/文件下載/?基因實驗申請表微生物危險性等級分類103年管署公告A-1)重組基因名稱:__________________________(註:1.請把基因名稱附上2.建議提供詳細資訊) (A-2)來源:□人類□動物□植物□細菌□病毒□其他微生物；全名____________________________ (A-2)其來源所屬危險性安全等級是否為RG1? □是 □否 (B-1)製備重組基因載體所使用之微生物名稱:______________________________________________ (B-2)其所屬生物材料危險等級是否為RG1? □是 □否 (C-1)進行重組基因(或培養)之宿主名稱: _________________________________________________ (C-2)來源:□動物□植物□細菌□病毒□細胞株□其他微生物________________________________ (C-3)其所屬生物材料危險等級是? □RG1 (D-1)是否有使用生物材料或其衍生物□有，且其安全等級為RG1，名稱： □無(請跳到第4題) 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 □無 (請跳到第4題) (A-1)基因轉殖後的動物實驗設備: □開放式籠架飼養；□獨立換氣飼養系統(IVC) (B-1)執行基因轉殖後的植物實驗設備: □生長箱□溫室□農場□其他﹝名稱﹞____________ (C-1)基因轉殖方法：□Transient □Stable (C-2)方式： □Infection (細菌、病毒)全名:____________________,其生物安全等級□RG1□無 □Microinjection□Liposome□Gene gun□Agrobacterium□Chemical transform □其他__________ 4、進行本研究之實驗室地點：____________________，生物安全等級為：□BSL1□BSL2 5.檢附操作人員姓名___________________________，與生安教育訓練證書。 6.計畫主持人(申請人)簽名： 年 月 日 7.實驗室負責人簽章： 年 月 日 8.系、所(單位)承辦人簽章： 年 月 日 生物安全會查覆欄 (以上基因重組實驗資料，由生物安全會查覆人覆實同意後，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。) 本項基因重組實驗查覆結果： 同意進行 本案經 年 月 日生物安全會通訊投票審查通過。 不同意進行 國立交通大學生物安全會召集人(或查覆人)簽章： 年 月 日  國立交通大學基因重組實驗計畫摘要 填表日期： 年 月 日 ※如表格不敷使用，請自行加寬空格或增加