慢性心力衰竭药物治疗路径 CHF.pptVIP

慢性心力衰竭药物治疗路径 前言 CHF，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展（self perpetuating） 前言 中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关 前言 心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变 阶段 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 慢性心力衰竭的分级 NYHA的心功能分级 NYHA I 体力活动不受限制 NYHA II 体力活动轻度受限 NYHA III 体力活动明显受限,但休息后无症状 NYHA IV 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状 阶段 心功能分级 某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 心衰的各个阶段 心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D 心衰治疗目标 减轻症状 延缓进程 减少死亡率发病率 慢性心力衰竭药物治疗 1 利尿剂的应用 2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用 3 正性肌力药 4 β受体阻滞剂的应用 5 醛固酮受体拮抗剂的应用 6 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 慢性心衰标准治疗方案 治疗 利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整 治疗 利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量 治疗 ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药 治疗 ACEI 的适应症 主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用 治疗 ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗 ACEI EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持 治疗 β阻滞剂 禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范 治疗 β阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同 治疗 β阻滞剂的循证医学 ＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响 治疗 β阻滞剂的适应症 NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期 治疗 β阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量 治疗 β阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用 治疗 地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用 治疗 地高辛 在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量 治疗 Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮