2014医疗质量分析.pptVIP

 病历质量 院长三级查房 医疗核心制度 门诊处方点评 门诊病历书写 外科手术准时率 三方核查 一、病历质量 狠抓病历质理管理。充分发挥院科两级管理体系，发挥科室病历质控员的作用，做好每科每月的病历质控。质管科再每月抽查归档及运行病历的检查，根据《员工手册》的奖惩条例进行奖惩，并在内网上进行公示，体现公平、公开。 2014年5月根据新的2014病历评分标准，对全院临床医师进行了培训。 不定期组织专家对归档病历进行抽查 对全院归档病历及运行病历实施实时监控 病历奖罚 归档病历质量分析 归档病历质量分析 归档病历质量分析 运行病历质量分析 运行病历质量分析 病历质量分析（汇总） 病历质量分析（汇总） 目前病历中主要存在的问题 1.首页：部分病历首页内容有缺项，如籍贯、出生日期、联系人电话号码、户口地址等部分内容填写不全，部分操作未记录。 2.入院记录： （1）主诉无近况描述的现象较多，部分主诉与现病史不符。 （2）现病史描述中对症状的演变发展情况与有临床意义的阴性症状欠全面，一些入院前有过治疗的尤其是急诊科的抢救情况记录欠具体。 （3）体格检查记录中专科检查不够全面。要求肿瘤病人或诊断需鉴别者记录相关区域淋巴结情况，这个问题仍有存在；部分体检记录与专科检查前后矛盾。 （4）初步诊断不规范，部分诊断依据不足。修正诊断、补充诊断随意，病程记录中欠规范。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断。 3.首次病程录： （1）首次病程录的病史特点归纳欠详细，对病史特点归纳不够精炼突出；仍存在大病史与首程相互拷贝现象。 （2）诊断依据书写不规范，部分病历的诊断缺诊断依据。 （3）诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，很多病历的诊疗计划记录内容仍为“完善各项检查，择期手术”或仅写抗炎治疗，未写明未列出具体的检查治疗措施。 4.日常病程录： （1）部分上级医师查房漏缺查房次数。 （2）重要阳性检查结果缺病程记录及对临床意义的分析。 （3）上级医师查房记录内容欠详细规范，大多仅罗列化验结果或与前几次的病程录雷同，未能体现上级医师查房的真实水平。 （4）抗生素使用、停用未在病程录中详细记载（包括药名、使用方法、剂量、疗程、使用理由等）。 目前病历中主要存在的问题 5. 知情同意书： （1）大剂量激素治疗告知虽已反复强调，要求大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞5天的激素治疗要有知情告知，但仍有部分病历遗漏。 （2）知情同意书签字欠规范，部分为未授权人；授权人非本人签字多见。 （3）该发病危（重）通知未发，与患方谈话后无患方签字或签字人无授权也未写明与患者的关系。 （4）需后续治疗的患者因各种原因出院时未书面告知其疾病的风险、并发症、所需后续治疗具体措施等。 （5）部分知情谈话记录不规范。 6.输血或血制品在病程录中无相应记录（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应），尤其术中输血的漏记情况较多。 7.出院录： （1）出院小结罗列全部化验结果，且出院应注意事项记录不全。 （2）手术病人在出院录中未记录切口情况，住院期间病理结果还未出来的未写明何时能取报告。 8.住院期间辅助检查：对诊断和治疗有重要价值的检查报告单缺如，尤其是病理报告单。 目前病历中主要存在的难点 电子病历完善讨论会 二、院长三级查房 坚持每周一次的三级查房，确保对每个科室半年一次进行质量考核。每次质量考核都涉及科室管理各方位，包括医务、质管、护理、院感、医技、药品比例、医保及相关职能科室。各部门根据自己所辖进行相关检查，发现问题及时反馈，做到能现场协调解决的马上沟通解决。一年多下来，这一形式的三级查房得到了全院职工的认可，不但提高了工作效率，也更深层次的进行质控管理。 院长三级查房 院长三级查房 院长三级查房 院长三级查房 目前查房中发现的主要问题 一级医师汇报病史欠全面缺归纳；部分查房前准备欠充分；体格检查考核手法欠规范。 二级医师在三级查房中起重要作用，在检查中发现二级医师的作用有待加强，对病史总结重点欠突出，对下级医生汇报中的不足之处补充不全面。临床诊断思路不够开阔，部分手术术前术式选择理由分析不足，在对重症病人的管理中，病情判断、预后遗漏较多。 三级医师：对下级医师考核缺复查缺点评；进展讲述多，针对性较欠缺，应把进展和临床有机结合起来，侧重解决下级医生在临床