髌骨周缘腱附着处损伤.pptVIP

二十、运动员髌骨周缘腱附着处损伤 髌骨周缘腱附着处损伤是一种股四头肌腱、髌腱及伸膝腱膜在髌骨附着处的慢性损伤， 又称髌骨张腱末端病、跳跃膝、髌腱腱围炎腱膜炎以及股四头肌腱止点末端病等， 是一种末端病。 常与髌骨软骨病并存，也可单独为一种伤病。 多见于跳跃、篮球、排球、足球、击剑运动员及体力劳动者，为临床常见的一种伤病。 髌骨是伸膝和稳定膝关节的重要结构。 股四头肌腱、髌韧带及伸膝腱膜包绕并附丽于髌骨周缘，最后止于胫骨粗隆和平台上缘。 股四头肌腱分为三层， 浅层为股直肌腱附着于髌底的前缘，其纤维大部覆盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。 中层为股内、外侧肌，在股直肌腱旁形成两个隆起，此二肌腱亦止于髌底。 但股外侧肌止点在股直肌腱平面之后,相当于髌外侧缘上1／3； 而股内侧肌腱抵止处更为靠下，约占其内缘上2／3。 在股直肌腱之后，内、外侧肌腱附加纤维向下延伸至胫骨内、外髁， 移行为髌内、外侧支持带（髌副韧带）。 深层为股中间肌腱，附着于髌底更后的平面。 髌韧带一部分是由股四头肌腱越过髌骨前面的纤维（主要为股直肌纤维）， 另一部分纤维起自髌尖，向下行止于胫骨粗隆。 如果认为髌骨仅是在股四头肌腱内发生的一个较大的籽骨， 髌韧带（髌腱）也不妨看作是股四头肌腱远端的延长部分。 在髌腱前面与深筋膜之间有4-5层结缔组织结构，称为腱围。 每层都有滋养血管，各层间有结缔组织连接，也有血管通行。 股四头肌腱、髌韧带与髌骨的连接处无骨膜，属末端结构或“腱止装置”。 现有研究报告证明，成人的末端结构依次排列为腱纤维→纤维软骨带→潮线→钙化软骨带→骨； 而未成年人的末端结构则为腱纤维→纤维软骨→透明软骨→潮线→骨，且软骨带很厚。 年龄越小，髌骨本身骨质的软骨成分也越多。 腱止点的主要任务是将比肌腱粗得多的肌肉所产生的收缩力传递到效应骨骼上去。 而末端结构的一个重要作用就是缓冲，使腱所受的拉力和折屈力渐进而不是突然地加于骨骼上，引起损伤。 末端结构是缓冲的重要装置，一旦受力过大或过劳，超过其缓冲能力， 或因某些因素如腱缝合术后腱的波浪弯曲消失，瘢痕本身又无弹性， 都会引起末端的慢性损伤性疾患，即末端病。 （一）病因病理 在膝关节屈伸活动过程中，髌骨起到了增加力矩和传递股四头肌力量的作用， 而髌股关节的稳定，则主要是靠股四头肌力量及伸膝腱膜来得到加强。 因此，当在半蹲位运动或跳跃等活动中，除了髌股关节面承受的压应力和扭转应力外， 髌骨周缘腱组织也将受到很大的牵拉应力， 这和发病有直接关系。 慢性劳损 跳跃运动员长期大量专项训练过多，反复牵拉髌腱及股四头肌腱在髌骨的附着处引起血供障碍而受伤。 过度负荷作为运动员末端病的主要病因已被公认。 一些学者通过血管造影方法，证实末端区主要血供较差，特别是在腱中央部分和未钙化纤维软骨区， 这些部位营养来源主要依靠弥散作用， 当末端区负荷增大时，这些部位营养来源不足，致使发生变性。 急性损伤：猛力跳跃时，超过了髌骨周缘腱本身负荷能力，可损伤髌腱和股四头肌腱，甚至出现小的撕脱骨折，即所谓的“镜下骨折”。 直接撞击髌骨周缘腱附着处致伤，若治疗不彻底，即转为慢性。 成人髌骨腱末端结构损伤常见于髌尖和髌底股四头肌腱附着处， 其病理变化肉眼观腱及腱围变为黄褐色，腱围充血、水肿、肥厚，与髌腱粘连，并有血管侵入。 腱本身变粗变硬，瘢痕增生。 镜下观纤维的玻璃样变是腱病变的主要特征。 （二）症状与诊断 患者往往有该末端区过度负荷史 或者曾经有过一次较大的局部损伤，又未得到合理治疗，仍坚持训练的历史。 主要症状是在半蹲位（膝屈曲60-100度）运动、上下楼梯或起跳发力、急停时感膝前疼痛， 或突然打软。 常感膝酸软乏力， 重者行走和休息时也疼痛。 检查 可见股四头肌萎缩，髌骨尖及底部前轻度肿胀。 髌骨周缘腱附着处有指压痛，以髌尖区、髌底缘指压痛最多见，这是本病的主要指征。 局部可触及肥厚变性的组织等。 伸膝抗阻试验时，髌腱、股四头肌腱在髌骨的附着部疼痛。 髌腱紧张压痛试验 令患者膝关节伸直，术者一拇指放在髌尖下，另一手掌根放在前一拇指指背上，患者感拇指下面明显疼痛。 令患者放松股四头肌，用与前相等的压力压迫时，疼痛减轻者为阳性。 膝关节突屈试验 患者膝关节伸直， 术者一手拇指压在髌腱上，其余四指环抱在膝关节后面，另一手取相同手势环抱前一手的对面，拇指压在前一拇指上。 双手同时用力向下压伸膝，然后突然被动屈曲膝关节，则患者感到疼痛为阳性。 Ｘ线摄片检查 早期除髌腱阴影加宽外，无骨质改变。 晚期髌骨尖或髌骨上缘骨质非关节软骨部分延长、增生。 髌骨下极骨质疏松，有絮状或块状钙化影。 髌腱内也可有钙化影。 （三）治疗 1．中药治疗 外敷鸡血藤、黄柏、山豆根、白芨、海藻、穿山甲、生南星、生半夏、地骨皮、