血流动力学监测(1).pptVIP

血流动力学监测 青岛市市立医院 概要 有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管 ） 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术) 心阻抗血流图 超声多普勒技术 肺水测定 基本概念 血流动力学（hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。 血流动力学监测（hemodynamics monitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 一 、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用 适应证 一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗都有指征应用Swan-Ganz导管。 诊断应用 肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗死 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药 指导治疗 指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏 禁忌证 Swan-Ganz导管的绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。 Swan-Ganz导管的相对禁忌证 1．肝素过敏。 2．细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。 3．完全性左束支传导阻滞。 4．严重心律失常，尤其是室性心律失常。 5．严重的肺动脉高压。 6．各种原因所致的严重缺氧。 7．近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。 8．严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 9．心脏及大血管内有附壁血栓。 10．疑有室壁瘤且不具备手术条件者。 Swan-Ganz导管置管技术 主要并发症及防治：心律失常 主要并发症及防治：肺动脉破裂 常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人，女性较多见。 脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长时间嵌顿; 肺动脉高压。 肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。 如果是大量咯血，应立即进行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。 主要并发症及防治：肺栓塞 主要并发症及防治：气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：①导管储藏的环境不宜＞25℃，在高温中乳胶气囊易破裂；②从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；③充气容量不要＞1.5ml，间断和缓慢充气。 主要并发症及防治：感染 常用血流动力学参数 漂浮导管在危重病的应用 1．低血容量的观察 2．肺充血的诊断 3．心衰的临床及血流动力学分型 4．急性心肌梗死的评估 低血容量的观察 低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降 但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高时，右房压可仍在正常范围内，故此时右心房不能反映左心情况。因此，应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。 当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.0～2.4kPa，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。 平均PAWP与心源性肺充血的关系 心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 Ⅰ型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。 Ⅱ型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。 Ⅲ型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.7～3.2 kPa（20～24mmHg），故应在血流动力学监测下进行补液。 Ⅳ型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的