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计 量 器 具 检 定 记 录 名 称 戥子称 型号 250或500g 仪器编号 制造厂 该称的生产厂家 出厂编码 测量范围 0-500g 精确度 分度值 1g 启用日期 检定的日期 使用部门 店名 检定周期 半年 负责人 店长 周 期 检 定 记 录 检定日期 检 定 部 门 检定结论 合格证号 备 注 年 月 日 按照检定报告填写 合格 　附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名　 性别：男□女□ 出生日期：　　 年　月　日 民族 体重 (kg) 联系方式 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况： 有□　无□ 不详□ 不良反应/事件 名　　称： 不良反应/事件发生时间： 　　 年　　月　 日 病历号/门诊号（企业填写医院名称） 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 治愈□　　好转□　　有后遗症□ 表现：　　　　　　死亡□ 直接死因：　　　　　死亡时间：　 年　月　日 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显□　　病程延长□　　　病情加重□　　导致后遗症□　表现：　　　　　　　　　　　　　　导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□　　　　国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□ 关联性评价 报告人：　　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位：　　　　　　　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 省级药品不良反应监测机构：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 国家药品不良反应监测中心：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生□　药师□　护士□　其他□　报告人职务职称（企业）：　　　　　　　　　　报告人签名 中 南 新 农 村 大 药 房 表-2 门店教育培训计划 时间： 填表人： 序号 培训内容 培训方式 培训地点 讲师 培训对象 预定时间 考核方式 1 根据公司年度培训计划填写 授课 门店 药师 门店各岗位人员 笔试 中 南 新 农 村 大 药 表-3 信 息 联 络 单 门店名称： NO： 发出部门： 公司质量管理部 发出人： 廖畅 发出日期： 2008年4月28日 接收部门： 门店 接收人： 质量负责人 接收时间： 2008年4月28日 信息摘要：（主题：□质量问题 □事务联络 □工作安排 □其他） 关于更正含有兴奋剂目录所列物质药品名单的通知， 以及《含兴奋剂目录所列物质的化学药品及生物制品品名名单》中，复方硝酸咪软膏、无极膏2个品种不属于含兴奋剂目录所列物质品种，应从该名单中予以删除。 此信息是否需要反馈（发出部门填写） □反馈 ■无需反馈 □其他 处理措施（接受部门填写） 按规定将不含兴奋剂的药品进行整理 处理人/日期： 处理结果（发出部门填写） 已将该类药品正常销售 处理人/日期： 中 南 新 农 村 大 药 房 表-4