心血管药理-心功能不全.pptVIP

第20章 抗慢性心功能不全药物 慢性或充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。 CHF的病理生理 CHF时心肌的功能和结构变化：心肌细胞凋亡、组织纤维化、心肌肥厚与重构。 一、CHF时心肌的功能变化 心肌收缩力减弱，心率加快，前、后负荷及心肌耗氧量增加，收缩及舒张功能障碍。 出现组织器官灌注不足，体循环、肺循环淤血等血流动力学的变化。 二、 CHF时心肌的结构变化 心肌细胞凋亡 ，能量生产障碍，细胞内Ca+超载。 心肌细胞外基质各成分增多，胶原量增加，心肌组织纤维化。 心肌细胞肥大，心肌肥厚与重构（心脏构形重建）。 三、CHF时神经内分泌变化：交感神经系统激活、RAAS激活、 AVP 、 ET 、 TNF-α 、ANP增多 1.交感神经系统激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 3.精氨酸加压素(AVP)增多 4.内皮素(ET)增多 5.肿瘤坏死因子(TNF-α)增多 6.心房利钠肽(ANP)升高 7.血管内皮舒张因子(EPRF即NO)减少 8.肾上腺髓质素(AM)增加 四、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化：β1密度降低、Gs脱偶联、 GRKs活性倍增。 1.心肌?1受体密度降低。 2. ?1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs蛋白数量减少或活性降低。 3.心肌细胞对?1受体激动剂的反应性降低。 CHF药物治疗的演变 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （?受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 加强心肌收缩力： 正性肌力作用药(positive inotropic drugs)： 强心苷、非强心苷类的正性肌力作用药(?受体激动药、磷酸二酯酶抑制药) 扩血管及逆转心肌肥厚： 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药、?受体阻断药 降低前后负荷： 扩血管药、利尿药（氢氯噻嗪） 治疗CHF药物分类 RAS系统抑制药：1) ACEI 卡托普利；2) AT1受体拮抗药 氯沙坦；3) 醛固酮拮抗药 螺内酯。 利尿药：氢氯噻嗪，呋塞米 β受体阻断药：美托洛尔，卡维地洛。 强心苷类：地高辛 其他：1) 血管扩张药：硝普钠；2) 钙通道阻滞药：氨氯地平；3) 非苷类正性肌力药：米力农 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)、毒毛花苷K strophanthin K及毛花苷C (lanatoside C)。 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用 强心苷类—药理作用 1.对心脏的作用 1) 正性肌力作用：加快心肌纤维缩短速率，对衰竭心脏作用尤佳，增加心输出量。机制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+↑→Ca++↑，心肌收缩力加强。 1.对心脏的作用 2) 减慢心率作用 Negative chronotropic action： 特点：只减慢CHF心脏窦性频率 机制：治疗量 CO↑→颈A窦、主A弓压力反射减弱，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，增强窦房结对ACh敏感性。大量直接抑制窦房结。 3) 对心肌耗氧的影响 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。 1.对心脏的作用 4) 对传导组织及心肌电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房ERP ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制） 强心苷对心脏传导组织及心肌 电生理特性的影响 1.对心脏的作用 5) 对心电图的影响：T波幅度变小、倒置；S-T段鱼钩状；P-R间期延长；Q-T间期缩短；P-P间期延长。 2.对神经内分泌系统的作用：引起呕吐、兴奋交感神经中枢、抑制RAAS。 3.对肾脏、血管的作用： 强心苷类 cardiac glycosides [临床应用] 1.充血性心力衰竭 （1）对症治疗 （2）对不同原因引起的心力衰竭、疗效不一 2. 心律失常： 1) 心房纤颤； 2) 心房扑动； 3) 阵发性室上性心动过速。 [地高辛治