急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展.pptVIP

急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展 1992年在西班牙召开ARDS欧美联席会议 1 “Adult”?“Acute” 2 “Acute Lung Injury”的概念 3 制定新的诊断标准 诊断标准 1 急性发病 2 氧合指数(PaO2/FiO2) ≤26.7kPa(200mmHg) 3 胸部X线平片示双侧肺浸润 4 无心脏衰竭的临床证据（或PAWP≤ 2.4kPa, 18mmHg) －－Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818~824 内 容 1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体；湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用 内 容 1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体；湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 生理状态下, Vt 7~8ml/kg ARDS机械通气 正常pH值 Vt: 10~15ml/kg 正常PaCO2 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 大潮气量的缺点： 1 Barotrauma: 气胸、纵膈气肿、 皮下气肿等 2 肺泡基底膜破裂 3 白细胞浸润 4 间质和肺泡水肿 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 Does Mechanical Ventilation Cause Lung Injury? Peter M, Suter, MD, FRCA (Hon) IARS 2001 Review Course Lectures March 16~20, 2001 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 临床研究证实（大潮气量：11~15ml/kg, 小潮气 量：6~8ml/kg） Biophysical (Mechanical) 大潮气量死亡率↑ （Amato MBP, N Engl J Med 1998） Biochemical 支气管肺泡灌洗液中细胞因子和白细胞↑ (Ranieri VM, JAMA 1999） 大、小潮气量通气的治疗效果 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 同期的其它临床观察并不能发现所谓“保护性通气策略”（小潮气量）对治疗结果有何影响 1 Stewart TE, et al. N Engl J Med 1998;338:355~61 2 Weg JG, et al. N Engl J Med 1998;338:341~6 3 Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831~8 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 美国John Hopkins大学等10个ICU中心 1996年3月~1999年3月：861例病人(1000) 欧美ARDS联席会议诊断标准 大(12ml/kg)、小(6ml/kg)潮气量对照研究 －－The Acute rexpiratory distress syndrome network. N Engl J Med 2000;342:1302~08 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 与传统“允许性高碳酸血症通气”的不同点： 1 小潮气量选择较快频率使PaCO2 接近正常 2 pH过低，适当应用碳酸氢钠 机械通气小潮气量 vs 大潮气量 机械通气损伤与下列因素有关： 1 潮气量（Vt） 2 峰值气道压 3 压力－容量关系 内 容 1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体; 湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用 ARDS的病理生理肺局部疾病 vs 全身疾病 过去的观点：ARDS反映全身疾病 1994年ARDS诊断标准后强调： ＊全身疾病 ＊肺局部疾病 ARDS的病理生理肺局部疾病 vs 全身疾病 ARDS可发生于： 肺挫裂伤 弥散性肺部感染 各