基础护理---第十七章__医疗和护理文件记录.pptVIP

？ 1. 护理文件记录的意义是什么？在书写和保管上有哪些要求？ 2. 哪些患者需填写特别护理记录单？如何保证记录的准确性？ 3. 病室报告书写的顺序及内容是什么？ * a.生命体征：T、P、R、BP b.患者主诉、体征、病情的动态变化等 c.用药情况：注明用药剂量、方法、时间 d.出入液量 入量：进食水、静脉补液、输血 出量：大小便、呕吐物、引流液、渗出液、穿刺液等 e.效果反应:治疗、护理 f.病情小结：生命体征、病情变化及时间、症状、处置、效果、护理措施、注意事项、签名 年 生命体征 瞳孔 S aO2 % 食物及输入液量 排出量 病情、护理措施及效果 日 月 时 间 体 温 ℃ 脉 搏 次/ 分 呼 吸 次/ 分 血 压 m m Hg 意 识 大小 光 反射 名称 量 m m/ l 名 称 量 m m /l 左 右 意识：√清醒 +嗜睡 ++朦胧 +++浅昏迷 ++++深昏迷 瞳孔对光反射：√灵敏 +迟钝 ++消失 瞳孔大小： 第 页 科别_____ 床号_____ 住院号________ 姓名______ 性别____ 年龄_____ 诊断_____________ 1.楣栏：蓝笔填写 2.生命体征：详细、准确，病情变化时随时记录 3.出入量： 二、记录内容及方法 入量 输液/输血、进食、饮水 出量 呕吐量、尿量、大便及各种引流量 客观记录患者病情观察情况、护理措施及效果。 手术病人应记录手术麻醉方式及名称、返回病室的状况、伤口情况、引流情况等。 危重患者护理记录根据专科护理的特点书写。 病故患者应记录病情突变的过程，心跳、呼吸停止时间，并写明抢救过程及死亡时间。 麻醉清醒与否、体位… 敷料外观是否清洁、干燥，有无渗血、渗液 引流管名称、数量、位置、固定情况、引流液色、质、量 4.病情、护理措施及效果 5.12/24h总结：出入量、病情小（总）结。 6.签全名：未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。 7.补记：６h内 患者，男性，82岁，脑出血术后 放置脑室引流管。 引流管的位置、固定情况 是否通畅 引流液的色、质、量 日 期 时 间 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 mmHg SaO2 （%） 入 量 出 量 病情观察及处理 药 物 食物 名称 量(ml) 名称 量(ml) 名称 量(ml) 2003 12.19 09:00 36.3 76 20 125 80 患者主诉恶心、呕吐胃内容物、呕血1天，共7次，量约200ml左右.门诊8:30以“上消化道出血”收入院。现患者神志清楚，呼吸平稳 ，暂无恶心、呕吐现象，入院后置右侧卧位，一级护理，禁食。向患者讲解禁食重要性， 并让其绝对卧床休息，与患者交谈,安慰患者减轻其心理压力，积极医治治疗。并测血压QD 密切观察病情变化。 魏艳 13:00 76 20 120 80 14:00 36.5 76 20 患者神志清楚，呼吸平稳，与其交流中得知其有吸烟史，告之其吸烟对疾病及药物的不良影 14:30 响，患者表示积极配合戒烟。 液体顺滴，暂无出血。 患者安静卧床，呼吸平稳，引流通畅，无出血现象。 15:00 70 19 血压偏高，通知患者，暂未予以处理。 魏艳 17:00 76 20 150 70 特别 护 理 记 录 单 姓名 2 病区 B 床号 21 住院号 011289 诊断 上消化道出血 日 期 时 间 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 mmHg SaO2 （%） 入 量 出 量 病情观察及处理 药 物 食物 名称 量(