人工调度失误改善建议.pptVIP

清華大學工業工程與工程管理學系安全衛生管理 課堂報告溫州動車事故、上海地鐵事故分析及改善建議 報告大綱 溫州動車事故資料蒐集與整理 上海地鐵事故資料蒐集與整理 事故原因整理及分析 改善建議 中國大陸2010年溫州動車及上海地鐵事故評比表 溫州動車及上海地鐵事故現場還原 溫州動車事故、上海地鐵事故事故原因分析及改善建議 溫州動車事故、上海地鐵事故事故原因分析及改善建議 溫州動車事故、上海地鐵事故事故原因分析及改善建議 溫州動車事故、上海地鐵事故事故原因分析及改善建議 出處及延伸閱讀 鳳凰網資訊，溫州動車專題報導，2011。 中華顧問工程司，捷運系統安全管理探討，2006。 台灣世曦工程顧問股份有限公司，鐵路行車控制系統，2009。 台灣世曦工程顧問股份有限公司，台灣高鐵號誌安全原則，2010。 鉄道事故の現状と安全確保のための制度，安部誠治，2007 上海鐵路局，上鐵資訊網 CEN, the European Committee for Standardizationhttp://www.cen.eu/cen/pages/default.aspx * 指導老師：王明揚 教授 小組成員：李俊賢 郭冠宏 報告日期：2011/10/14 現場照片 約290人受傷。 40人死亡，約192人受傷。 傷亡人數 上海地鐵10號線新天地站設備故障，交通大學至南京東路上下行採用電話閉塞方式列車限速運行，豫園站至老西門站下行區間兩列車不慎發生追撞。 兩列同向往南行駛的列車途經浙江省溫州市甌江特大橋時，初步判斷由於信號故障導致後車追撞、後車四節車廂從橋上墜下。 事故概述 豫園站→老西門站 永嘉站→福州南站 起迄站別 列車自動控制系統，Automatic Train Control-ATC -列車自動保護系統（Automatic Train Protection；ATP） -列車自動監控系統（ Automatic Train Supervision；ATS） -列車自動運行系統（Automatic Train Operation；ATO） 列車具備之自動化系統 上海軌道交通10號線 AC15型電動客車 杭福深客運專線 和諧號CRH2型電聯車 車型 上海地鐵10號線豫園站與老西門站間 浙江省溫州市方向雙嶼路段下嶴路 地點 2011年9月27日 PM 14:51 2011年7月23日 PM 20:34 時間 上海地鐵追撞事故 溫州動車追撞事故 D301司機在最後一刻發現D3115車尾燈，啟動緊急制動措施，時速從180公里降速至100公里左右。 追撞事故發生。D301次列車第1至4節脫軌，D3115次列車第15、16節脫軌。 20:31 調度聯繫溫州南站，車站反映D3115次已三接近，CTC系統區間紅光帶已消失。 20:26 D301次從永嘉站開出，開往溫州南方向。 在此前，調度曾呼叫D301司機”D3115次在此區間，注意運行”。但調度未給出任何減速指令。 D301可能並不知道D3115已經按調度指令減速運行，仍高速正常行駛。 20:24 D3115次從永嘉站開出，開往溫州南方向。 期間，D3115司機按照調度指令，”在遇到紅燈信號後轉為目視模式行駛，降速到20公里/每小時”。 但D3115的降速信號不知何原因何未傳送給D301。 20:15 ~ 20:13 調度通知D3115司機遇紅燈後轉目視模式，降速到時速20公里。 20:14 永嘉站轉為非常站控。 19:55 溫州南站轉為非常站控。 19:53 上海局杭深線永嘉-溫州南間下行線溫州南三接近因雷擊造成CTC系統區間紅光帶，通知工務、電務人員。 19:39 溫州動車事故現場還原（2011/07/23） 時間 追撞事故發生。上海地鐵十號線豫園往老西門方向的區間隧道內5號車追撞16號車。 14:51 10號線新天地站設備故障（設備失電，致使運營信號中斷），交通大學至南京東路上下行採用電話閉??塞方式（人工調度行車方式），列車限速運行。 14:10 上海地鐵事故現場還原（2011/09/27） 時間 本題中「列車運行」為人員所執行的工作（Task），「信號系統失效」及「人工調度失誤」為事件的危害因子，「追撞」乃危害事件的情況，「列車脫軌、撞擊造成的人體骨骼及軟組織創傷」為產生的傷害事件（Harm/Injury）。本題我們將利用Fault Tree Analysis執行事件分析，找出意外事故的可能原因並提出改善建議。 失效樹分析（Fault Tree Analysis, FTA） 列車發生追撞 信號系統失效 人工調度失誤 設備因雷擊故障 設備因失電故障 人員欠缺完善訓練 人員通訊設備故障 AND OR OR 信