内科学精品教学（温州医科大学教学）肺结核2015.pptVIP

复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？ 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 常用的抗结核药物有哪些？ 合理抗结核化疗的原则是什么？ * 温州医学院第一临床学院 * * * A群：代谢旺盛，致病力强，传染性大，易被药物杀灭（H、R、S），（存在于细胞外） B群：细胞内菌，在巨噬细胞内酸性环境下受抑制，繁殖缓慢，PZA在pH5.5时，杀菌效果较好。 C 群：偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，仅对少数药物敏感（RFP）复发根源 D 群：休眠菌，一般耐药，无致病力和传染性，被吞噬细胞消灭 * 免疫与变态反应表现形式不同，结核菌体的多肽、多糖复合物与免疫反应有关，而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关，但免疫与变态反应常同时存在，如接种卡介苗后可产生免疫力，同时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性。 免疫对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利。 严重疾病、营养不良或使用免疫抑制剂，均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制，表现为对结核菌素试验无反应。当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后，随着免疫与变态反应的恢复，结核菌素反应亦变为阳性。 因此，结核病发生、发展与转归取决于细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应高低。人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。 * 意义：阳性：过去有过结核感染，不一定现在患病，高稀释度，强阳性，提示体内有活动性结核。婴儿诊断价值比成人大，三岁以下强阳性应视为新近感染的活动性TB，须综合治疗。 * 结核性胸膜炎属于肺外结核，不宜列入肺结核分类中；浸润型肺结核包括成人继发性肺结核的大部分，分不清病变是浸润为主、干酪为主还是空洞为主，对确定治疗方案不利；浸润型肺结核与慢性纤维空洞型肺结核，均应列入继发型肺结核。 * 浸润型肺结核其症状、体征及X线可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。 * 肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生，成为慢性纤维空洞型肺结核。 * 一、肺癌：（症状，检查） 二、肺炎：（症状，痰菌，抗生素疗效） 三、肺脓肿：（症状，痰菌，血象，抗生素有效，空洞鉴别） 四、慢支炎：与慢纤洞型肺T B鉴别（ X 线，痰菌） 五、支气管扩张：（痰菌，胸P X光片，造影及C T有助诊断。） 六、发热性消耗病 伤寒：（症状，体征，肥达G，培养） 败血症：（病史，症状，血象，培养） 白血症：（血象，骨髓像，胸片） 淋巴瘤：（发展快，肝脾LN大，活检可确诊） * 一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用，休息与营养疗法仅起辅助作用。早期：炎症渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度高，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故早期合理化疗，效果满意。 联合：减少耐药菌出现 适量：达到有效杀菌浓度。药量不足，组织内药物难以达到有效杀菌浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（B、C群菌）因此，应使药物在体内长期保持有效浓度。 规律、全程：杀 A 菌群，灭B、C 菌群，减少复发 * ⑷督导用药：抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者难以坚持，医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作。 * MDR-TB：耐多药结核病 治疗失败：疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X线显示未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。其产生原因：感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗；患者对化疗药物过敏，不能使用化疗药物或化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下、体质极差等因素。 * 温州医学院第一临床学院 * 结核菌进入血道→播散→肺、骨、脑、 肝、泌尿生殖器官 病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化， 　多见于儿童、青少年 　症状：微热、咳、食欲下降、体重下降 * 温州医学院第一临床学院 * * 温州医学院第一临床学院 * 原发型肺结核 正 * 温州医学院第一临床学院 * 原发型肺结核 侧 * 温州医学院第一临床学院 * 二、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散 亚急性、慢性血行播散型肺结核 （少量分批经血循环进入肺部） 病情发展缓慢，中毒症状较轻 X线：播散灶大小不均、新旧不等、密度不