内科学消化性溃疡课件篇.pptVIP

十二指肠降段、水平段的溃疡称球后溃疡 发生在幽门的溃疡称幽门管的溃疡 老年人溃疡胃体上部、大 儿童期溃疡 * 【并发症】 (一)出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因(约占所有病因的50％)。 * 【消化性溃疡出血的Forrest分型与评估病灶再出血】 分型 特征 再出血率（%） 治疗策略 Ⅰ 活动性动脉出血 90 PPI+胃镜治疗+PPI Ⅱa 裸露血管伴明显渗血 50 PPI+胃镜治疗+PPI Ⅱb 血凝块 25-30 PPI，必要时胃镜治疗 Ⅲa 少量渗血 10 PPI Ⅲb 仅有溃疡，无血迹 3 PPI * (二)穿孔 溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔 ①急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克 ②慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。 ③穿入空腔器官形成瘘管：DU 穿破胆总管；GU穿破十二指肠、横结肠等，CT确诊 * 【并发症】 (三)幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡引起 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良 体检可见胃型和胃蠕动波、振水声 * 【并发症】 (四)癌变 少数GU可发生癌变，据报道癌变率在1％左右。DU则否 长期慢性Gu病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查 病理活检证实癌变 * 【辅助检查】 (一)胃镜检查 及粘膜活检 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。①直接观察部位、分期，②直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。③治疗效果评价；④出血时止血 内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段 * (二)x线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可以了解胃的运动情况 溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值 十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡 胃小弯龛影 胃体后壁龛影 * (三)幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。 检测方法分为侵入性和非侵人性两大类 侵入性试验：快速尿素酶试验 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT） 应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查呈假阴性 (四)粪便隐血 了解溃疡有无合并出血 * 【诊断】 * 【鉴别诊断】 （一）、上腹痛疾病 本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别 功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别 胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在 * 【鉴别诊断】 (二)胃癌 最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大＞2CM；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征) 对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成正规治疗6-8周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证实 癌性溃疡内镜特点 边缘虫噬样 结节状隆起 皱襞融合 皱襞变细 皱襞中断 * 【鉴别诊断】 (三)胃泌素瘤--胃肠胰神经内分泌肿瘤 是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤往往很小(1cm)，生长缓慢，最终发展为恶性 特征： （1）高胃酸分泌（大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分大量胃酸），血胃泌素水平升高 （2）胃、十二指肠球部和不典型部位(食管下段、十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发、顽固性溃疡（3）腹泻 胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素(200pg