结核病发病学课件.pptVIP

* 三、肺结核病的发病机理 * 内源性“复燃”学说 淋巴液郁滞学说 氧分压学说 血流学说 外源性再感染学说 * 内源性“复燃”学说 1、 Medlar’s体位学说 ? 鉴于人类结核病好发于肺尖部，家兔、牛等动物好发于脊背部；蝙蝠结核则以肺底部多见等事实，Medlar等提出：直立位时，肺尖部肺动脉压较低，血流量明显减少，该区组织液、淋巴液循环减少，导致结核菌毒素、代谢产物积聚，有利于结核菌生长。 * 2、淋巴液郁滞学说 鉴于Dock的观察结果，Goodwin等提出：肺尖 部肺动脉血流减少，呼吸运动时，由于后肋骨固定，前肋骨扩张度也小，而组织淋巴液在淋巴管的流动是被动的，因此该区淋巴引流最不充分，因而淋巴液郁滞，清除抗原物质能力降低，而成为易发病的主要原因。 * 3、氧分压学说 ? West等采用放射性同位素技术测定直立位时人肺自上而下的九个水平的血流/通气灌注比（Q/V），以推算各部位的氧分压，第一前肋间水平：PaO2为132mmHg；第五前肋间水平： PaO2为89mmHg。显示肺尖部氧分压最高，有利于结核菌生长。 * 4、血流学说 ? Smith等认为：上下腔静脉回流至右心房右心室的血液不能充分混合而呈分层状态，即来自上腔静脉的血液大部分位于上层，经居高位的肺动脉进入上叶；而来自下腔静脉的血液则位于下层，而经下部肺动脉而进入下叶；全身淋巴引流包括含有的结核菌，则通过胸导管或右淋巴道而进入上腔静脉，故早期菌血症的播散灶常位于上叶，而成为以后复燃的基础。 * 外源性再感染学说 1、Canetti等提出： 结核菌不可能在体内无限期存活。化疗时代前（1927年），Opie对肺部原发灶及淋巴结的组织悬液接种豚鼠，只有4－26％标本有活菌存在。 Feldman等： 68份已钙化病灶中67份培养阴性或豚鼠接种（－）。 * 2、Grzybowsk, Stead等先后提出： 结核病人或BCG接种后，随着时间的迁移，机体免疫力逐渐减退，如老年人，结核菌素敏感性逐年降低（每年5％），最终消失，因此存在着再次感染的可能。 * 3、Challu等观察： 居住于高发病率区的印度Banglore25例结核病人痰、尿分离的结核菌进行噬菌体分型（Phage type），对豚鼠的毒力、对INH的敏感性。11例中有4例其主要噬菌体型（Major phage type）与次要噬菌体型（Minor phage type）也不同，说明感染一种以上的结核菌。 * 4、Das报告： 香港42例短程化疗后复发病例中有5例（12％）分离结核菌的DNA指纹分析不同于化疗前分离的菌株，提示复发是由于再感染所致。 5、 近来许多耐药结核菌株的医院内感染也支持外源性再感染学说。Small等提供17例HIV(+)病人外源再染耐多药结核菌的证据。 * 6、Alland等报告： 纽约1989－1992年某院130例结核病，成年病人104例中40％为新发现病例，2/3新病人为耐药病例，提示这些新感染病例为耐药菌的外源性再染。 * * * 柯赫现象 1891年Koch首先发现 ? 初次感染：豚鼠皮下注射M. tb后无立即反应，10－14天后局部浸润硬结，逐渐溃疡形成，相关区域淋巴结受侵，数月后部分豚鼠因全身播散而死亡 * ? 再次感染：存活的豚鼠再次注射等量的M. tb，注射后数小时寒战 、高热，2－3天局部浸润硬结，2－3周后中心坏死，不久后愈合，无邻近淋巴结受侵，血行播散及死亡。 提示再次感染时机体已产生细胞介导免疫及迟发性超敏反应（DTH） * 结核病感染、发病、发展，个体间存在明显的差异： ? 轻者自限性感染良性经过，重者进行性进展乃至死亡（如不治疗） ? 病理组织学变化：增殖性（增生性）、渗出性和变质性三种基本改变：可以变质性、渗出性为主或以增殖性为主 ? 与活动性肺结核患者密切接触后1％－2％接触者接触后不久即发病；2/3接触者未被感染；1/3接触者被感染成为潜伏感染者。潜伏感染者中10％在其一生中任何时候发病（多数有免疫功能低下的诱因） * 在发病人群中，发病时间、病情轻重和转归各异： ? 原发性或继发性结核病 ? 病变局限于肺部或全身血行播散 ? 病理变化以变质性病变为主，以渗出性病 变为主或以增殖性病变为主。 * 以细胞免疫缺陷为主要表现的HIV（＋）/AIDS患者是结核病高危人群，发病率为