胡瑞成慢阻肺急性加重的管理课件.pptVIP

慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1） 抗病毒药物治疗急性加重的研究： 病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用 1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物 2 除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性 3 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重 4 Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment. Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 * 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的 下呼吸道感染处理指南特别指出： 急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗 1 流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2） * 氧 疗 调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标 Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒 * 不推荐使用呼吸兴奋剂 * 机械通气支持 * .BMJ 2003;326:185. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91. 有创机械通气 （通过经口气管插管或气管切开） 无创通气 （通过鼻或面罩） 具有下列至少一项 呼吸性酸中毒（动脉pH≤7.35和/或PaCO2≥45 mmHg） 严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。 不能耐受NIV或NIV失败 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率＜50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV * 慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因 1 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断 2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估 3 慢阻肺急性加重的治疗 4 慢阻肺急性加重治疗后随访和预防 5 * 慢阻肺急性加重出院后随访 * 干预种类 干预方法 支气管扩张剂 LABAs LAMAs LABA+LAMA 含激素的治疗方案 LABA+ICS LABA+LAMA+ICS 抗炎（非激素） 罗氟司特 抗感染药物 疫苗 长期大环内酯类 粘液调节剂 N-乙酰半胱氨酸 羧甲司坦 其他 戒烟 康复 肺减容 预防慢阻肺急性加重的干预措施 * 慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急性加重的发生 短效β2-激动剂单独应用，或者与抗胆碱能药物合并应用，通常是首选的支气管扩张剂 全身应用或雾化吸入糖皮质激素和抗生素治疗能够缩短康复时间，改善肺功能，和减少早期复发的风险, 减少治疗失败的可能和缩短住院时间 急性加重能够预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用现有的吸入治疗技术和长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗，能够减少急性加重的次数和住院治疗的概率 总 结 * * * * * *上呼吸道病毒感染会诱发AE慢阻肺，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒 * 50%AE慢阻肺患者下呼吸道存在细菌，部分患者在稳定期存在下呼吸道细菌定植 * AE慢阻肺患者存在细菌负荷增加，且患者新菌株的获得与急性加重相关 近来国内一项大型多中心研究显示，884 例AE慢阻肺患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。78.8％为革兰氏阴性菌，最常见: 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；15％为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。 3％～5％的AE慢阻肺患者是由肺炎衣原体所致，AE慢阻肺 患者的肺炎衣原体感染率为60．9％，显著高于对照组(15．9％)，而慢阻肺稳定期患者的感染率为22．9％ * * * * * * * * * * * 单用SABA或联用SAMA是临床上最常用的治疗方法（C类证据） 尚无临床研究评价单用LABA或联用ICS在AE慢阻肺中的作用 使用定量吸入装置（用或不用储雾罐）和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对于重症患者