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呕 血 幽门以上出血。 出血量大，在胃内血液或幽门以下血液反流到胃内。 血流在胃内潴留时间短。 黑 粪 幽门以下出血，经肠道消化作用。 出血量少，经胃酸充分作用，全部自下排出。 血 便 上消化道大量出血，肠蠕动亢进，排出暗红色或新鲜血便。例如：球溃疡。 下消化道出血。 以息肉最常见，癌肿次之， 炎症性肠病， 血管畸形， 内痔、肛周疾病。 便血有三种 肉眼血便 镜下血便 黑便 病 因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张 出血糜烂性胃炎 肿瘤 息肉 炎症性肠道疾病 血管畸形 出血量和休克的估计 消化道出血5~10ml ··········· 大便隐血阳性 消化道出血60~100ml ··········· 柏油样大便 短时间出血大于50~300ml ··············· 呕血 出血超过400~500ml ······ 可出现临床症状 中等量失血 中等量失血（占全身血容量的15%左右，约800ml）即便出血缓慢，亦可引起贫血或进行性贫血。 中等量失血 临床症状为头晕、乏力、晕厥、口渴、肢体发冷、血压偏低，脉率100~110 / 分。 大量出血 大量出血达全身血容量的30%~50%时（1500~2500），即产生休克。 大量出血 临床表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸困难，血压降低，收缩压80mmHg，脉压差25~30mmHg，脉搏快而弱（脉率120 / 分），尿量减少，甚至无尿等。若处理不当，可导致死亡。 诊断和鉴别诊断 在消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题。 一、首先要排除消化道以外的 出血因素 1. 排除来自呼吸道出血， 2. 排除口、鼻、咽喉部出血， 3. 排除进食引起黑便。 二、要判断上消化道还是 下消化道出血 根据呕吐物或大便颜色来判断出血部位 ①先呕吐鲜血，继之黑便，部位较高，幽门以上（包括贲门以上）。 ②呕吐咖啡样液体，伴黑便，多半考虑贲门以下。 ③仅黑便，无呕血，多半考虑贲门以下。 ④仅黑便，无呕血，黑便时胃镜检查未发现出血部位，应考虑小肠病变。 三、辅助检查 1. 大便隐血试验：无症状早期消化道肿瘤中可获得阳性结果。 辅 助 检 查 2. 胃镜检查：急诊上消化道出血的首选诊断方法，对出血部位和病因诊断率高达81%。急诊胃镜可确定有无出血病灶，根据出血表现区分活动性出血或近期出血。 活动性出血：喷血或渗血。 近期出血：病灶基底附着血块或血痂，或隆起小动脉。 辅 助 检 查 急诊胃镜使急性粘膜病变发现率升高，同时存在两个或多个病变可确定其出血病变所在。 Dagradi 对121例肝硬变并发上消化道出血急诊胃镜发现： 食管静脉曲张破裂出血 ············· 41% 糜烂性胃炎 ······························· 31% 食管贲门粘膜撕裂症 ················· 11% 胃溃疡 ······································· 7.4% 食管炎 ······································· 2.1% 原因不明 ··································· 7.5% 辅 助 检 查 3. 结肠镜检查：下消化道出血均为内镜检查适应症。急性大量出血时，主张暂缓施行，因肠腔内有鲜血，污染镜面，妨碍插入和观察，主张局部止血药如凝血酶保留灌肠，待出血停止间歇内进行。 辅 助 检 查 如出血停止间歇期检查不能明确诊断，也可在活动性出血时手术台上进行内镜检查，确定血管畸形、小息肉等具有很大的价值。 辅 助 检 查 4. 选择性腹腔脏器动脉造影：对消化道出血的诊断率为50%~75%。其指征，①急诊内镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者；②临床考虑内镜不能到达病变部位者；③内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者；④因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又急需明确诊断者。 辅 助 检 查 动脉造影是发现血管病变的主要方法。必须在活动性出血时进行动脉造影，且每分钟动脉出血量在0.5ml 以上者才能显示造影剂自血管溢出，从而确定出血部位。动脉造影是一种创伤性检查方法。故应掌握适宜的检查时机和适应症。 辅 助 检 查 5. 核素锝-99m 腹部扫描：这是一种简单非创伤性的且适合于危重病人的诊断方法。 辅 助 检 查 敏感性为97%，特异性为85%，可检出出血速度为0.05~0.1