急性胸痛(急诊医学小讲课).pptVIP

急诊医学小讲课 急性胸痛 学习要点  重点掌握急性胸痛的常见病因，一些重要脏器常见放射痛部位，特点。 熟悉急性胸痛的一般处理流程 了解一些特殊病症胸痛的特点。 胸痛(chest pain) 主要是胸部的疾病引起，少数的其他部位病变导致，可因个体差异胸痛的程度与原发病的严重程度不完全一致 1. 病因 病因很多： 1.1胸部器官缺血缺氧： 心血管系统：ACS(不稳定心绞痛、 ST和非ST抬高急性心肌梗塞等)、严重低血压，瓣膜病，心肌病，先天性心脏病，严重的可以发生剧烈急性胸痛后猝死。 1. 病因 1.2炎症病变 感染性： 皮炎，蜂窝组织炎，等胸壁疾病：如皮肤软组织病变，等。胸廓转移瘤等。 无菌性： 肋间神经炎，结缔组织病 1. 病因 （2）胸腔内炎症： 胸膜炎、心包炎、肺炎、食管炎等 （3）腹腔内炎症；膈下脓肿；肝脓肿 1. 病因 1.3胸主动脉瘤 主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤等 1.4肿瘤性病变 （1）胸腔肿瘤：肺癌、纵隔肿瘤 （2）累及胸部的肿瘤：白血病，多发性骨髓瘤 1. 病因 1.5胸部创伤：外伤、气胸、血气胸 1.6植物神经功能失调：过度换气综合症，心脏神经官能症、喷门痉挛等 1.7其他：颈椎病，痛风等 2. 发病机制 2.1胸痛基本因素 各种刺激因素造成胸部组织器官损伤或者刺激神经支配的心脏、主动脉、神经末梢、气管、支气管等均可引起胸痛。 2. 发病机制 导致胸痛的常见理化因素：强冷空气、挥发有机化合物、H+、组胺、缓激肽等 一般急性疼痛与H+ 、K+、组胺有关； 慢性疼痛与缓激肽5-羟色胺有关 2. 发病机制 疼痛的传导途径： 由A类纤维（传导快、定位准确）和C类纤维（传导慢、定位模糊）传导至脊神经→ 脊髓→脊髓丘脑束→丘脑→大脑皮质中央后回产生痛觉。 2. 发病机制 2.3不同脏器对疼痛的敏感性 心肌、骨骼肌对缺血、缺氧、代谢产物、 组胺、缓激肽敏感； 空腔器官对张力刺激敏感。 2. 发病机制 2.4 牵涉痛 由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同落在同一脊髓神经节段。交感与脊髓神经共同参与引起的疼痛。 因此病人相应皮肤可以产生错觉疼痛。 放射痛 神经刺激后冲动沿神经分布区投射产生疼痛 3.诊断和鉴别诊断 3.1病史 1.起病缓急；有无类似发作？ 2.是否有呼吸困难？咯血？心悸？等伴随症状 3.诱发因素：劳累？活动？缓解方式？ 4.外伤？ 5.全身状况：进行性消瘦？ 3.诊断和鉴别诊断 1.部位：注意包括疼痛和放射痛的部位，一般的胸廓疾病有局部压痛；心肌梗塞常常有左肩或者左臂内侧至小指部的放射痛。 2.性质：心肌梗塞常常是压榨性疼痛、食管炎一般是烧灼性疼痛，撕裂痛可见于夹层动脉瘤、胸膜炎； 3.诊断和鉴别诊断 3.持续时间：阵发性一般见平滑肌痉挛或者血管狭窄，持续性疼痛见血管栓塞、肿瘤、炎症等 4.影响疼痛的因素：注意导致疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素； 5.伴随症状： (1)吞咽困难或者疼痛：食管疾病； (2)呼吸困难：肺或心血管系统疾病； (3)苍白，大汗，休克：AMI，夹层动脉瘤等 3.诊断和鉴别诊断 3.3辅助检查： 1.X线：大部分胸、心、肺疾病可以确诊； 必要时候可以CT、MRI。 2.ECG:对心律失常及心肌梗塞有较大意义。 3.B超：积液、脓肿；UCG了解心脏结构。 4.血液生化：心肌酶、肌钙蛋白等 3.诊断和鉴别诊断 临床常见严重胸痛的诊断要点： 1.典型心绞痛： 劳累、激动、寒冷等诱发 心前区、胸骨后 压榨感、窒息感 时间数分钟，一般不过15分钟 休息或者含硝酸甘油可缓解 发作时候可有ECG S-T下移，缓解后恢复 心肌酶谱正常，可反复发作 2.急性心肌梗塞 心前区、胸骨后可放射到左肩左手臂 疼痛剧烈：压榨窒息濒死感甚至猝死 时间长：数小时数天 含硝酸甘油缓解不明显 发作时候可有典型ECG 演变，缓解后恢复 可有动态的心肌酶谱、肌钙蛋白等增高变化 3.变异型心绞痛： 大体与心绞痛同 时间较长、剧烈；无周期性 发作时候ECG可有S-T抬高 含硝酸甘油可缓解，ECG S-T可恢复正常 心肌酶谱正常 4.主动脉夹层动脉瘤 突发撕裂样剧烈胸痛向背、腹、腰放射 时间较长，可伴休克 含硝酸甘油不缓解 发作时候ECG一般无变化 心肌酶谱正常 UCG、CTA，MRI可诊断。 3、夹层影响各器官的表现 心血管系统 心包填塞症状 主动脉关闭不全，左心衰 急性心肌缺血或心肌梗塞的心电图和酶学改变 四肢脉搏不对称 药物治疗 一、控