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A 意识 Glasgow昏迷评分法(Glasgow coma scale)睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛部位 5痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 无反应 1 异常直伸 2 无反应 1 正常描述：在自然光线下，双侧直径3~4mm 对光反映灵敏 注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应 灵敏度 瞳孔缩小：直径2mm 、脑干受损 蛛网下腔出血、冬眠药物 (吗啡) 瞳孔散大： 直径5mm ，脑疝、动眼神经损伤、 扩瞳剂 病情观察 (2)瞳孔 ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢) ICP失代偿阶段： (R不规则 P快而弱 BP↓) 后颅窝占位：警防呼吸骤停 高热或体温不升：感染性？中枢性？ 病情观察 3.生命体征 (4)头痛、呕吐 头痛↑+频繁呕吐 视力↓+一过性黑朦 脑疝 ICP↑危象 病情观察 3、防止ICP骤升的护理 A、休息 B、保持呼吸道通畅 去除呼吸道分泌物 防止颈部过屈、过伸或扭曲 舌后坠病人及时安置通气管 意识不清或排痰困难者及早作气管切开 定期翻身拍背 C、避免剧烈咳嗽和便秘 D、及时控制癫痫的发作 E、躁动的处理 4、对症护理 高热 头痛 躁动 呕吐 尿潴留、尿失禁 便秘和大便失禁 癫痫发作 5、脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶； 6、激素治疗的护理 7、脑疝的急救与护理 a、快速滴注20%甘露醇b、呼吸道通畅c、气管插管、气管切开 8、脑室引流的护理： a、严格无菌操作b、引流袋最高处距侧脑室距离为10-15cmc、注意引流速度d、控制脑脊液（CSF）引流量，不超过500ml/de、观察CSF性状f、定时更换引流袋g、引流一般不超过5-7天 9、冬眠低温疗法的护理 定义：应用药物和物理方法降低病人体温,以降低耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,改善细胞膜通透性,增加脑对缺氧的耐受能力. 作用:体温每降低1 ℃脑血流平均减少6.7%,脑脊液压力平均降低5.5%.体温降低到30℃脑代谢率降低一半(50%)脑脊液压力比降温前降低一半多(56%).低温能显著提高组织中ATP含量和腺苷酸激酶活性，使ADP迅速转换为ATP功能。 适应症 1中枢性高热、原发脑干损伤、严重脑挫裂伤 2脑血管病所致脑缺氧、鞍区和脑室内手术后高热、自主神经功能紊乱 3各种原因的严重脑水肿和颅内压增高 4全身衰竭 ,休克,年老,幼儿,严重心血管疾病禁忌. 冬眠低温疗法的护理 1 环境和物品准备 2 测量生命体征 冬眠低温疗法的护理 1.安置单人病房，光线宜暗，室温18-20摄氏度。 2.给冬眠药物半小时后，机体御寒反应消失，进入睡眠状态后，放可加用物理降温措施，降低温度以每小时下降1摄氏度为宜，以肛温32~34摄氏度为宜。 3.密切观察：收缩压＜100mmHg，或脉搏＞100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。 冬眠低温疗法的护理 4.液体输入量每日不超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。 5.防止感染（呼吸、泌尿系统），防止冻伤和压疮。 6.终止冬眠疗法 冬眠低温治疗时间一般为3~5天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。 10、心理护理 11、健康教育 护理评价 思考题 颅内压增高的三主征? 作业：什么叫Buerger病？对此类患者健康宣教的内容有哪些？ 再见 第二节 急性脑疝 (acute Brain hernia) 脑疝的定义 指各种颅内占位性病变引起颅内压增高时，推压脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征.常见的小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝. 第二十七章颅内压增高病人的护理 (Intracranial Hypertention) 第一节 颅内压增高 概述 颅内压增高 定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa (200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。 可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加