身体评估体液电解质失衡的护理.ppt

表3-29 圖3-10 Box3-5 Box3-6 表3-18 (四)相關護理診斷 心輸出量減少／心律不整 腹瀉／腸蠕動增加 知識缺失／減少鉀離子攝入的方法 疼痛／肌肉顫動 焦慮／神經肌肉應激性增加 活動無耐力／骨骼肌無力及弛緩性麻痺 人體的鈣離子（calcium; Ca2+）主要存在於骨骼與牙齒中。 是神經末梢化學傳遞物質釋放、神經衝動傳導、肌肉收縮等所必需。 有關鈣平衡的基本概念見表3-19。 表3-19 表3-20 ? 表3-21 ? 表3-22 ? 表3-23 ? (四)相關護理診斷 心輸出量降低／心肌電傳導功能減低 組織灌流失效／凝血時間縮短及血流受阻 便秘／腸蠕動減低 潛在危險性創傷／骨質疏鬆造成骨折、肌肉無力 體液容積缺失／尿輸出量增加 排尿型態／腎結石 思想過程紊亂／中樞神經系統衝動傳導減慢及心智功能混亂 自我照顧能力缺失／肌肉無力 營養不均衡：少於身體需要／噁心、嘔吐 知識缺失／缺乏接觸正確鈣及維生素攝取的訊息 鎂離子（magnesium ; Mg2+）負責神經衝動的傳導與骨骼肌、平滑肌及心肌的收縮； 可影響到K+、Na+及蛋白質的利用；並活化代謝葡萄糖與蛋白質的酵素；及可促進周邊小動脈擴張。 有關鎂平衡的基本概念請見表3-24。 表3-24 ? (五)護理措施 預防潛在性損傷的護理： 給與飲水、藥、進食前先評估其吞嚥能力。 使用毛地黃製劑，應評估有無中毒症狀，如心搏過緩、噁心、嘔吐、視力模糊。 持續監測生命徵象變化。 持續注意血清中鉀、鈣、鎂離子的變化。 ?(二)臨床表徵與診斷檢查 ? (四)相關護理診斷 體液容積缺失／嚴重脫水 潛在危險性創傷／神經肌肉應激性下降 心輸出量減少／心臟功能減低 睡眠型態紊亂：嗜睡／中樞神經系統障礙 第五節　酸鹼不平衡的護理 (二)臨床表徵 第一期（first phase）：液體由血管中移向組織間隙，造成液體容積不足，引起類似低血容積休克的反應，典型的症狀有皮膚蒼白、四肢冰冷、脈搏快而弱、低血壓、少尿、意識程度改變。 第二期（second phase）：液體由組織間隙中移向血管內，症狀與體液容積過量類似，如脈搏強有力、頸靜脈與周邊靜脈鼓脹、呼吸囉音、血壓上升等。K+會回到細胞內，可能會有低血鉀的危險。 (三)診斷檢查 血比容、血紅素、尿素氮於第一期上升，至第二期時下降。 (四)醫療處置 第一期：應由靜脈輸入大量的等張溶液以補充流失量。 補充量以能維持適當的血壓、肺動脈楔壓與尿量為最佳，一般液體補充量是尿量的3倍。 第二期：應限制液體攝入，維持尿量是攝入液體的3倍。 當第三空間液體引起不適時，可藉由穿刺放液術將液體排出，以維持器官組織功能， 如胸腔放液穿刺術、腹腔放液穿刺術。 (五)相關護理診斷 體液容積缺失／體液移轉入組織間隙 體液容積過量／周邊水腫、腹水 潛在危險性皮膚完整性受損／水腫 組織灌流失效／器官灌流減少 (六)護理措施 監測生命徵象。 定時聽診呼吸音以確認有無囉音。 評估有無呼吸困難及頸靜脈鼓脹。 有腹水時，應每日定時測量腹圍及體重。 監測意識程度，注意有無抽搐發作，以維護安全。 經常給予更換姿勢及水腫處的皮膚護理，預防皮膚破損。 詳細記錄輸出入量，維持每小時尿量至少25 c.c.。 仔細控制靜脈輸液的速度及種類。 (七)評值 預期成果：個案能夠： 生命徵象維持在正常範圍中，呼吸順暢無異常呼吸音。 意識清楚，腹圍不再增加及皮膚維持完整性。 四、水中毒（Water Intoxication） 水中毒（water intoxication） 是指水分堆積在細胞內，造成細胞內液體容積過量及細胞內的電解質被稀釋。 易發生於老年人、營養不良及極度衰弱者。 水腫（edema） 是指水分與鈉離子積存於細胞間隙中，二者不可混淆。 (一)病因（見表3-7） (二)臨床表徵 易造成腦細胞水腫，導致顱內壓上升（IICP），症狀有血壓上升、脈搏減緩、呼吸速率增加、頭痛、行為改變（協調失常、躁動不安、易受刺激、混亂）、意識狀態改變、厭食、噁心、噴射狀嘔吐、視力模糊、視乳突水腫、抽搐等。 嚴重的細胞內液體過量會使體重上升。 (三)診斷檢查 血中鈉離子濃度＜125 mEq/L，血比容下降。 (四)醫療處置 限制水分及非電解質溶液攝入，合併使用利尿劑與高張食鹽水溶液（如3% NaCl）。 ADH分泌不當症候群（SIADH）使腎小管再吸收水分增加，或持續自靜脈輸入5%葡萄糖水溶液所引起時，應將靜脈輸液改為N.S.、D5W/0.45 NaCl、或林格氏液。 顱內壓上升時可使用類固醇或滲透性利尿劑降低顱內壓。 (四)相關護理診斷 體液容積過量／攝取過量液體或不適當的攝取溶質 組織灌流失效／腦水腫、顱內壓升高 潛在危險性損傷／意識改變 低效性呼吸型態／肺水腫 活動無耐力／氣體交