垂体瘤的护理计划.docVIP

日期 时间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2011. 12.29 9:00 一、营养失调--与频繁呕吐，摄入不足有关 患者及家属主诉呕吐症状明显 病人在院期间增加营养的摄入以 适应新陈代谢的需要 1 意识障碍病人，给予保留胃管，遵医嘱鼻饲饮食。 2 禁食期间保证输液及静脉营养供应。 3 病人出现腹胀，呕吐，腹泻，胃肠道出血症状，及时采取相应处理措施。 4 逐渐增加饮食量，给予高蛋白，高维生素，高热量，易消化饮食 1 加强肠内营养 2 给予肠外营养 3 发现病情变化， 及时报告医生。 4 保证营养供给 目标未实现 2012.1.2 9:00 王xx 2011. 12.29 11:00 二、有受伤的危险---由脑部肿瘤引起的意识障碍、视力下降、双眼颞侧视野缺损有关 家属主诉患者意识障碍，辅助检查结果显示视力下降、双眼颞侧视野缺损 患者住院期间不发生外伤。 1 评估患者意识状态。 2 加强巡视，及时观察病人，对意识障碍病人加床挡，防止坠床。 3 对躁动病人应有家属陪住。 4 对躁动病人应进行保护性约束，必要时遵医嘱给镇静剂。 5 严格掌握热水袋、冰袋的使用指征。 6 向家属讲解防止外伤的措施。 1 有效制定措施。 2 及时满足病人的需要。 3 减少发生外伤的机会。 4 防止发生外伤。 5 防止烫伤和冻伤。 6 更好的配合护理工作 目标完全实现：患者住院期间未发生外伤 2012.3.8 9:00 王xx 日期 时间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2012.1.17 10:00 三、知识缺乏——缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识。 患者及家属提出相关问题，并要求了解 经过宣教，患者家属能在一日内基本复述手术麻醉相关知识，顺利配合术前准备工作 1.评估患者年龄，文化程度，接受能力 2、向患者及家属介绍手术的名称、手术目的、主刀医生及术后注意事项，并讲解麻醉方式及麻醉后可能发生的反应和注意事项。 3．介绍术前准备的项目和意义。讲解备皮的范围、目的，做药敏试验的目的和方法，及术前禁食水的时间和目的。并督促患者剪指甲、沐浴及更衣。 4.告知患者手术之前要取下活动的义齿、发卡、眼镜、手表、首饰及其他贵重物品。 1评估病情是护理诊断的依据 2.使得患者对于手术相关知识有所了解，减轻焦虑 3.使患者主动配合各项术前准备。 4.以防影响手术和丢失物品。 目标达到：宣教结束后患者家属可以基本复述手术麻醉相关知识，并积极配合术前准备。 2012.1.17 12:00 王xx 2012.1.29 10:00 四、有皮肤完整性受损的危险—与病人不能 自行改变体位、躁动发生皮肤摩擦有关 患者术后意识处于浅昏迷状态，不能自行改变体位 病人在院期间无压疮发生 1 评估全身皮肤情况。 2 每2小时协助病人翻身，观察记录皮肤状况，受压严重时增加翻身次数，严格交接班。 3 翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。取放便器时避免推拉动作。 4 保持床单位平整、清洁、干燥，定时更换。 5 给予气垫床保护。 6 定期观察固定约束装置部位皮肤情况。 1 制定有效的护理措施。 2 及时发现皮肤情况，防止局部皮肤受压。 3 避免人为的物理刺激。 4 避免局部刺激造成皮肤损伤。 5 减轻易损部位压力。 6 避免局部破损。 目标完全实现：住院期间未发生褥疮 2012.3.8 8:00 王xx 日期 时间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2011 1.29 8：00 五、潜在并发症——颅内感染 护士严密观察体温、血象变化 及脑膜刺激征象，防止继发感染 1 密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。 2 遵医嘱合理使用抗生素。 3 保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。 4 保持大便通畅，以免引起颅内压增高。 5 监测体温，每4-6小时一次；及时准确留取血常规标本。 1制定护理措施 2预防感染 3保持伤口清洁 4防止空气溢入颅内，引起感染。 5了解是否有颅内感染。 目标完全实现 2012.3.8 9:00 王xx 六、有误吸的危险-与意识障碍，留置鼻饲管有关 病人在院期间呼吸道通畅， 不发生误吸 1 评估可能引起误吸的危险 因素。 2 严密观察病人意识吞咽情 况及咳嗽反射。 3 病人呕吐时头偏一侧，床 旁备好吸引器。 4 鼻饲饮食应少量多餐，鼻饲前检查鼻饲管位置，并抬高床头。 5 拔鼻饲管时须将胃管 反折。? 1 制订切实可行的措施。 2 及时发现病情变化和误吸的发生。 3 防止呕吐物误吸。 4 防止鼻饲液反流。 5