PICC案例及 胸片定位分享[精品].ppt

吕继有 秦选通 * 邱佐民 孙圣富 邵再仁 * 张宏峰 章美菊 赵妹芳 * 赵玉君 周良法 * * * * 深静脉血栓：上肢肿胀；浅静脉：栓塞静脉肿胀 * 浅静脉血栓：先溶栓再拔管。有关研究表明，浅静脉血栓附着管壁，不易脱落。PICC管本身有防止血小板聚集的作用。如血栓附着管端，先溶栓，后拔管。 PICC病例及胸片定位分享 台州医院PICC小组 王卫珍 病例1 * 一般资料 患者，男，71岁，临海人，退休干部 住院号入院时间：2009-6-2 诊断：食管中下段鳞癌术后 * 主诉：食管癌术后1月。 患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感，尤以进食干饭硬食明显，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无声嘶呛咳，无发热盗汗。 1月前在本院行ＣＴ检查提示食管壁局限性增厚，考虑食管癌，两肺感染，左肺多发小结节，不除外转移。胃镜：食管距门齿约３２－３６ｃｍ之间后壁部分左侧壁隆起，糜烂。病理：（食道）鳞状细胞癌（中分化）。转上海长海医院，排除肺内转移后于０９.４.２７全麻下行经左胸行“食管癌根治术”。术后病理：食管高至中分化鳞癌。 * 入院时一般情况 神清，精神软，消瘦，轻度咳嗽、咳痰，无进食梗阻，但胃纳差，无胸痛胸闷，无声嘶呛咳，生命体征平稳。 入院后设胸部3D-CRT放疗，DT50GY/25F左右。并予营养补液对症支持治疗。(维生素/氨基酸/参麦针) * 排除置管禁忌症 于6.22行PICC穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针，导管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢体，后送管顺利，置入管长52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定。 摄胸片提示：PICC导管头端位于上腔静脉内，平第5胸椎水平，输液通畅。 1、上腔静脉压迫综合症 2、穿刺侧肢体已行放射治疗 3、乳腺癌术后术侧肢体 4、穿刺局部瘢痕、感染 5、高凝状态、出血性疾病 6、外周无静脉（相对） * 6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm，考虑机械性静脉炎，予热敷、抬高患肢。 1、静脉炎发生率15.15% 贵要静脉（1-4%） 正中静脉（3-5% 头静脉（10%） 6.26局部红、肿、痛无好转，予硫酸镁湿敷，喜疗妥外用。局部红痛稍减轻，皮温不高，但肿胀加重，范围约10*5cm，并出现条索状硬结。 机械性静脉炎的处理 热敷（每次20-30分钟，每天4次，连续3天）、冷热敷交替、硫酸镁湿敷、土豆片、喜疗妥软膏等，抬高患肢、休息，72小时不好转，拔管。 机械性静脉炎原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应 * 6.27 血管B超显示：左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约4cm。 ------请血管外科会诊 1继续喜疗妥或硫酸镁外用 2低分子肝素钙4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服。 3如情况加重需拔管， 但存在血栓脱落风险。 禁热敷及 按摩 * 经抗凝治疗之后，第二天患者局部红肿热痛好转，但局部仍有轻度水肿，穿刺点渗血。 之后接连观察1周，原局部肿胀部位消退，但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结，局部发红。 下一步如何处理？ 何时拔管？（7-3） 越陈旧的血栓脱落的可能性越小。 3-4个月后的血栓基本不会脱落。 * 7.5复查血管B超，结果显示；左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约7cm。 再次请血管外科会诊：建议拔管，但有可能造成血栓脱落的危险。 有医生建议安放滤网：可预防脱落血栓造成肺栓塞，但成本较高，放置过程中仍有风险。 提示：血栓在进展 * 7.7决定给病人拔管。病人家属签字，请麻醉科、ICU医生到场，抢救物品准备齐全。 给病人缓慢拔管，导管拔出顺利，未出现栓塞症状。 第二天给病人进行尿激酶溶栓。 病人症状逐渐好转。 * 该病人是血栓形成吗？ 病人出现血栓的原因？ 还有其他处理方法吗？ * 静脉壁损伤 出现静脉血栓的原因 血流缓慢 血液高凝状态 备注：可发生深静脉、浅静脉血栓，发生率1-4% 导管型号与置管血管内径不匹配 * 6.19血常规 WBC 3.6*109/L，PT148*109/L 7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/L 凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L * 该病人发生血栓的原因 血管壁的损伤 血小板的聚集 对管子不适应 产生静脉内膜炎 血流缓慢 血栓进展 血栓形成 * * 处 理 拔 管 溶 栓 溶 栓