新修正预防职业病健康检查申请名册网路版.doc

--------------------------------裝----------訂----------線-------------------------------- 勞工保險保險證號 勞工保險預防職業病 健康檢查申請名冊 勞 保 局 受理日期 受理編號 序號 姓名 身分證統一編號 出生日期 工　作　場　所 實　際　擔　任 工　作　內　容 申請檢查類別代號 每日暴露時數 年 月 日 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 註:1.本表填寫完整後，請連同「勞工保險預防職業病健康檢查申請書」，一併送勞動部勞工保險局辦理。本表如不敷使用，請自行影印。 2.被保險人之「工作場所（部門）及實際擔任工作內容」請覈實填寫，如有不實應負法律責任。 3.如採媒體申報，格式請上網查詢（網址：.tw，路徑：勞工保險／給付業務／預防職業病健康檢查／預防健檢媒體申報格式下載） ※填表前請先閱背面檢查類別代號表 　　　　　　　　　　　　105.11. 勞工保險預防職業病健康檢查類別代號表 代號 作業種類 說明 01 高溫作業 從事「高溫作業勞工作息時間標準」所稱高溫作業之勞工，係指勞工工作日時量平均綜合溫度熱指數達連續作業規定值以上之鍋爐房或鍋爐間從事之作業等。 02 噪音超過85分貝作業 從事噪音暴露工作日8小時日時量平均音壓級在85分貝以上作業之勞工。 03 游離輻射作業 從事游離輻射作業之勞工。 04 異常氣壓作業 從事「異常氣壓危害預防標準」所稱異常氣壓作業之勞工，如高壓室內作業、潛水作業。 05 鉛作業 從事「鉛中毒預防規則」所稱鉛(lead)作業之勞工，如鉛之冶鍊、精鍊過程中，從事焙燒、燒結、熔融或處理鉛、鉛混存物、燒結礦混存物之作業等。 06 四烷基鉛作業 從事「四烷基鉛中毒預防規則」所稱四烷基鉛(tetraalkyl lead)作業之勞工，如從事將四烷基鉛混入汽油或導入儲槽之作業等。 07 1,1,2,2-四氯乙烷作業 從事1,1,2,2-四氯乙烷(1,1,2,2-tetrachloroethane)之製造或處置作業之勞工。 08 四氯化碳作業 從事四氯化碳(carbon tetrachloride)之製造或處置作業之勞工。 09 二硫化碳作業 從事二硫化碳(carbon disulfide)之製造或處置作業之勞工。 10 三、四氯乙烯作業 從事三氯乙烯(trichloroethylene)、四氯乙烯(tetrachloroethylene)之製造或處置作業之勞工。 11 二甲基甲醯胺作業 從事二甲基甲醯胺(dimethylformamide)之製造或處置作業之勞工。 12 正己烷作業 從事正己烷(n-hexane)之製造或處置作業之勞工。 13 聯苯胺、4-胺基聯苯、4-硝基聯苯、β-萘胺、二氯聯苯胺、α-萘胺等及其鹽類作業 從事聯苯胺及其鹽類(benzidine ＆ its salts)、4-胺基聯苯及其鹽類(4-aminodiphenyl ＆ its salts)、4-硝基聯苯及其鹽類(4-nitrodiphenyl ＆ its salts)、β-萘胺及其鹽類(β-naphthylamine ＆ its salts)、二氯聯苯胺及其鹽類(dichlorobenzidine ＆ its salts)、α-萘胺及其鹽類(α-naphthylamine ＆ its salts)之製造、處置或使用作業之勞工。 14 鈹及其化合物作業 從事鈹及其化合物(beryllium ＆ its compounds)之製造、處置或使用作業之勞工。 15 氯乙烯作業 從事氯乙烯(vinyl chloride)之製造、處置或使用作業之勞工。 16 苯作業 從事苯(benzene)之製造、處置或使用作業之勞工。 17 2,4-二異氰酸甲苯或2,6-二異氰酸甲苯、4,4-二異氰酸二苯甲烷、二異氰酸異佛爾酮作業 從事2,4-二異氰酸甲苯(2,4-toluene diisocyanate;TDI)或2,6-二異氰酸甲苯(2,6-toluene diisocyanate;TDI)、4,4-二異氰酸