类风湿关节炎孙玉兰精品.ppt

US 超声发现关节骨侵蚀性破坏的敏感性要比X线好，与MRI相仿，但受检查部位的限制，超声能很好显示解剖简单的关节如掌指关节和近端指间关节的病变，不能反映关节结构复杂如腕关节的病变。 US 超声技术在关节病变检查中显示的优点，有可能使其在不远的将来成为风湿病医师床边检查的仪器，欧洲风湿联盟（EULAR）已制订肌肉骨骼超声检查指南、技术规范等标准性文件，有关手和足等小关节的超声评分方法也在临床试用中。 RA的诊断思路 1、临床表现及体征为主 ——受累关节（腕、PIP、MCP、肘、颞颌） 2、辅助检查为辅 ——自身抗体阳性 ——免疫球蛋白升高 3、不典型类风湿关节炎 ——早期，单关节，不对称 4、特殊类型类风湿关节炎 ——RS3PE（缓解型对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症） ——Palindromic（反复型风湿症） 5、正确运用诊断标准 诊断标准 87年美国风湿病学会(ACR) 2009年ACR/EULAR制定的RA诊断标准 2011年 E-RA  诊断标准：87年美国风湿病学会(ACR) 1. 晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周； 4. 对称性关节肿至少6周； 5. 有皮下结节； 6. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 7. 类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。特异性为63%敏感性79%. 上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA 其中第1～4条至少持续6周 2009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统第一步：满足2项必要条件，并有常规放射学典型 RA 骨破坏的改变，可明确诊断为RA 2009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统 第二步： 1. 如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变 2. 需要需进行入以下分类评分系统 3. 请记住以下分值表中的得分 4. 不同的关节受累情况再加上其他条件中的 任何项目，只要评分≥6分提示为确定的RA 2009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统 2011 E-RA 晨僵大于等于30分钟 多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 手关节炎：腕、掌指、近端指间关节至少1处关节肿胀 RF阳性 CCP阳性 大于等于3条可以诊断（敏感性84% 特异性87%） 14个关节区：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝、跖趾 慢作用抗风湿病药应用时机 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 早期 4-12个月出现 MRI/X线证据 Start of DMARD therapy Start of symphtoms Start of damage Presentation of rheumatologist Ideal course Treated early Treated late Natural course Progression Altering the course of RA Time 治疗 RA的一般治疗：教育, 锻炼, 休息, 保护关节, 理疗,缓解症状。 药物治疗 一线药物：非甾体抗炎药（NSAID） 二线药物：病情缓解药（DMARDs)：羟氯喹、来氟米特、 甲氨蝶呤、米诺环素、柳氮磺吡啶（ 2012ACR指南更新） 糖皮质激素 植物制剂:雷公藤、白芍 外用剂型：大力提倡、国内比例低 手术治疗 几种新的治疗方法 新型小分子DMARDs ：艾拉莫德 生物制剂：Anti-TNF：依那西普等 Non-TNF：CD-20等 免疫净化、基因治疗、干细胞移植疗法 DMARDs联合用药-2012ACR指南更新 MTX+HCQ MTX+LEF MTX+SSZ HCQ+SSZ MTX+HCQ+SSZ 目标治疗：3-6个月 达到低活动或完全缓解 活动度及缓解度的判断 预后不良因素 疾病活动度的评价（DAS28和DAS44） 疾病活动水平: DAS44和DAS281’2的比较 DAS 44 1.Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. 2. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. ≤1.6 1.6 to ≤2.4 2.4 to ≤3.7 3.7 缓解 CR 低度活动 LDA 中度