松北镇敬老院调查问卷.docVIP

松北区松北镇敬老院老人生活状况调查问卷 松北镇敬老院老年人服务是微澜社工服务社所开展的重点项目之一，对敬老院的基础评估及服务对象的需求评估有利于服务社更深层次、更专业化的提供服务。松北镇敬老院位于世纪花园小区，环境安静，且人员流动较少，购买生活必需品较方便。其内共9间居住房间，公共卫生设施、保健室上下各一处，一楼配有厨房，无休闲娱乐设施，无固定服务人员。 本次问卷调查旨在深入了解该敬老院老人的生存生活状况，了解老人内心深处的最深层次需求，为后期项目的实施做出有效而又科学的需求评估报告。 问卷设计者：睦邻社工服务中心社会实践及调研部 调查对象：哈尔滨市松北区松北镇敬老院居住老人 您的年龄 周岁 您的性别 男 B.女 您的家庭属性是 A.单身 B.夫妻两 4.您来养老院之前您住在哪儿 自己单独居住 B.和儿子住在一起 C.和女儿住在一起 D.租房子居住 E.其他（备注说明） 您为什么会来到敬老院居住 自己愿意来这里 B.子女太忙没有时间照顾 C.不想麻烦子女照顾 D.与子女居住坏境、生活方式不协调 E.子女厌烦被他们送来 F.其他（备注说明） 6.您觉得养老院的生活怎么样 很不满意 B.不太满意 C.一般 D.较好 E.满意 7.您觉得自己的健康状况怎么样 A.恶化 B.不太好 C.一般 D.较好 E.满意 8.您的文化程度怎么样 不识字 B.小学 C.初中以上 9您以前的职业身份是什么 A.农民 B.乡镇企业退休职工 C.机关干部 D.个体户 E.军人 F.工人 G.其他（备注说明） 10您目前生活自理的能力怎么样 能自理 B.需要别人适当帮助 C.完全需要别人的帮助 D.身体健康，还可以帮助别人 11您的收入来源是（可多选） A.政府救助 B.退休金 C.养老保险 D.社会福利 E.其他（备注说明） 12.在养老院您最喜欢做的是什么事情（可多选） 聊天 B.打牌、搓麻将 C.看电视 D.散步 E.看书、看报 F.集体活动 G.栽花种草 H.听广播 I.运动健身 J.文艺活动 K.书法 L.其他（备注说明） 13您生病是都会是谁陪您去就医的（可多选） A.自己 B.子女 C.老伴 D.敬老院邻居 E.朋友 亲戚 F.服务人员 G.其他（备注说明） 14.您有几个子女 A.无 B.1个 C.2个 D.3个 E.3个以上 15.您的亲人大概多长时间来看望您一次 从不 B.很少 C.每月一次 D.每周一次 E.经常性的 16.您与家人平时怎么沟通（可多选） 电话联系 B.子女亲自来看望 C.自己过去看望 D.拜托他人代为看望 E.钱物 F.其他（备注说明） 17.您与家庭亲人的感情关系怎么样 A.很不好 B.不太好 C.一般 D.较好 E.很好 18.您有心事可能会向谁诉说（可多选） A.老伴 B.子女 C.敬老院老邻居 D.亲戚 E.老同事朋友 F.敬老院工作者 G.无人 19.您跟养老院里的其他老人的关系怎么样 A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好 20.您和养老院里的工作人员的关系怎么样 A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好 21.您对养老院的住宿、饮食、环境方面满足吗 A.很不满意 B.较不满意 C.一般 D.较满意 E. 很满意 22.您认为自己了解周围老人的生活状况么 为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么 1