护理文书管理 课件.pptVIP

3．既往史：是指患者过去所患疾病的名称。主要记录与本次患病有着密切关系或对患儿构成安全隐患的慢性重大疾病，如先天性心脏病、癫痫、精神病等病史。对于存在安全隐患的病史，要采取相应的安全防范措施（包括对陪护人员的指导）并在护理记录和健康教育计划单中体现。 4．过敏史：有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物或事物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其它”栏目可填写花粉、油漆等过敏。若询问家长不能告知具体药名者，可填写“药名不详”。 5．皮肤情况：皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“□”内打“√”；“其它”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等。 6．意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“谵妄”是一种急性发作的综合症，特征主要为意识清醒程度降低，常常伴随着妄想、幻觉等；病程起伏不定，时好时坏。 7．其它情况：患者若有以上未列出的项目，可填写在该横线处。 患儿跌倒（坠床）评估单填写说明 1.对上面五项进行评估，每项根据患儿情况在相应的栏内填写分值，评估总分填写分数，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分。 2．入院后2小时内完成评估，评估总分1-2分提示低度风险，3-5分提示中度风险，＞5分高度风险，若评分≥5分，则为高危险以后每周评估1次或根据患儿病情变化及用药随时评估。 3．＞5分的高危患儿床头牌内放置“防跌倒”“ 防坠床”警示牌，＞5分的有跌倒风险的高危患儿佩戴“防跌倒”提示。 4．住院期间如发生跌倒或者坠床，立即按流程上报，组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。 ICU特别护理记录单书写规范 一、基本要求 1.ICU特别护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录。 2.护理记录单书写应及时、真实、准确、规范，简明扼要，语句通顺，标点正确，使用医学术语。 3.护理记录单应体现专科特点。 4.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文（药品名称除 Vc、VB6、VK1、GS、NS 外不得缩写）。一律使用阿拉伯数字记录日期时间，采用 24 小时制记录时间，时间具体到分钟。 5.包床护士下班前审阅当班护理记录，发现错误及时修正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。 6.实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士记录的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，签名格式：未注册护士/注册护士。主班护士每天审阅前一天的护理记录单。 二、重症监护系统操作指南 1.登陆：双击重症监护系统，录入用户名、密码；已打开的重症监护系统，单击锁定系统，录入用户名、密码。 2.患者入科：单击床位管理，在左侧列表中单击入科管理，选中对应的患者给予入科。 3.设置监护仪：在床位管理页面，单击设置监护仪，设置采集数据频率，常规设置每小时采集一次。设置完成，系统开始定时采集监护仪上的数据。病情变化时随时记录。 4.入院评估：单击护理评估，逐项给予评估。 5.提取医嘱：医生下达医嘱后单击医嘱处理，单击提取医嘱，单击同步医嘱，选择需要执行的长期医嘱、临时医嘱，给予保存。单击提取其它，选择需要提取的文字医嘱给予保存。 6.处理医嘱：单击医嘱处理，根据实际用药时间，记录患者用药，开始标记为“0”，结束记录入量。交班时未输注完毕的记录实际入量，使用输液泵输注的卡文，三升袋等每小时记录入量，执行完毕的医嘱选中点击完成。大夜班晨7时未完成的医嘱选中，单击交班，交给白班。 患者跌倒/坠床风险评估记录 9.如发生跌倒/坠床意外事件，应按“患者发生跌倒/坠床的管理制度”及“护理不良事件主动报告制度”进行处理，上报、讨论、分析原因并提出改进措施，以防再发生。 压疮风险评估记录表填写说明 压疮风险评估记录表填写说明 1.采用改良Braden评分量表，评估内容分为①感觉、②潮湿、③活动、④移动、⑤营养、⑥摩擦力和剪切力六项内容，每项评估分为 1-4 分，6项评估总分为23分，分值越少，发生压疮的风险越大。 压疮风险评估记录表填写说明 2.压疮评估分数说明：15～18分提示低度风险，13～14分提示中度风险，病人每周评估一次；≤12分为高度危险，极度危险为9分以下，病人每天评估一次；已发生压疮病人每天评估一次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。评估存在风险的患者床边需放置温馨提示卡。 自理能力评估表填写说明 自理能力评估表填写说明 1.根据Barthel指数评定量表。 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持，咀嚼、吞咽等过