胸痛与呼吸困难急诊思维.ppt

肺栓塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。 病史：长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。 辅助检查：胸部X线；D-dimer增高；ECG出现SIQⅢTⅢ；血气分析Pa02降低；增强CT可确诊。 处理：抗凝，溶栓，等。 二、Dyspnea --心源性（HF） --非心源性：肺源性、中毒性、其他 --临床鉴别困难；急诊超声心动图等受限。 呼吸困难的急诊处理 首先确定有否呼吸衰竭 --动脉血气 其次判定心源性（HF）和非心源性 --心电图：虽不能对HF诊断提供直接的证据，但研究证明，收缩性心力衰竭的患者几乎不可能有完全正常的心电图。 --X-ray：胸部X线可对肺淤血或肺水肿作出客观评估，但因其时间上的滞后难以实时反映。 --心脏血流动力学标志物 （BNP/ NT-proBNP） Differentiation of cardiac or non-cardiac dyspnea--BNP/ NT-proBNP 温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5 --心源性呼吸困难组为3641.48±2931.53pg/L (517.90～13329.10pg/L) --非心源性呼吸困难组为565.83±301.53pg/L (208.20～1335.40pg/L) --P＜0.01 Differentiation of cardiac or non-cardiac dyspnea--BNP/ NT-proBNP --以600pg/L作为临界值，诊断心源性呼吸困难 敏感性 95.1% 特异性 68.8% 符合率 86.0% 温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5 ACEP AHF Clinical Policy Does a B-type natriuretic polypeptide or NT-proBNP measurement improve the diagnostic accuracy over standard clinical judgment in the assessment of possible acute heart failure syndromes in the ED? Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99 ACEP AHF Clinical Policy Level A recommendations: None specified Level B recommendations: The addition of a single BNP or NT-proBNP measurement can improve the diagnostic accuracy compared to standard clinical judgment alone in the diagnosis of acute heart failure syndrome among patients presenting to the ED with acute dyspnea. Use the following guidelines: -- BNP 100pg/dl or NT-proBNP 300pg/dl acute heart failure syndrome unlikely -- BNP 500pg/dl or NT-proBNP 1000pg/dl acute heart failure syndrome likely Level C recommendations: None specified --影响因素 心力衰竭时心脏标志物应用建议中华检验医学杂志, 2006,29:774-78 BNP或NT-proBNP是诊断HF的重要依据之一。临床表现为呼吸困难的患者，BNP或 NT-proBNP有助于心源性（HF）和非心源性呼吸困难的鉴别。 --BNP或 NT-proBNP增高不等于都是HF； BNP或 NT-proBNP不高特别有助于除外左心收缩功能不全。 --BNP或NT-proBNP在舒张性心功能不全中的价值有待进一步证实（II）。 BNP 或 NT-proBNP的临床应用不能替代目前常用的超声心动图以及LVEF等检查。 心脏生化标志物的联合应用 一种心脏疾病状态时