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休克 开始了 大家要专心啊 surgery shock 第二节 低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolemic shock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。 第三间隙主要包括腹腔（腹水），胸腔（胸腔积液），肠腔内间隙，滑膜以及眼球前房 低血容量性休克的主要表现： 1)中心静脉压CVP ↓，回心血量 ↓，CO↓和血压 ↓。 2)神经内分泌 使外周血管收缩 ，血管阻力增加，心率加快。 3)微循环障碍 组织器官功能不全。 治疗关键：及时补充血容量，治疗病因，制止失血.失液。 一、失血性休克 （hemorrhagic shock） 多见：大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。 通常急性失血超过全身总血量的20%时，出现休克。 严重的体液丢失 治疗原则：1 .补充血容量。 2 .积极处理原发病、止血。 烧伤 运动过度 补充血容量 （1）估计失血量 （2）补液选择 （3） 指导输液 估计失血量依据 分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血 色泽 温度 休克代偿期 休克抑制期 轻度 神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常发凉 ＜100 尚有力 收缩压 舒张压 脉压 正常 正常 ＜ 20% 800ml 中度 神志尚清，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100~ 120 收缩压90~70 mmHg脉压 塌陷 尿少 20~40% （800~1600ml） 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴 显著苍白肢端青紫 厥冷 速而细弱或摸不到 收缩压 ＜ 70mmHg 塌陷 尿少无尿 ＞ 40% 1600ml 补液原则 1）一般认为，维持血红蛋白浓度在100g/L,HCT在30%为好 2）血红蛋白浓度100g/L，可不输液 3）血红蛋白浓度70g/L可输浓缩红细胞 4）在70~100g/L时，可根据病人的代偿能力。一般情况和其他器官功能决定是否输红细胞 5）急性失血超过总量的30%可输全血 中心静脉压CVP和补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 2、止血： （1）非手术止血： 止血药（云南白药，止血灵，三七等） 腔镜电凝止血 介入栓塞止血等。 （2）手术止血：难以用上述措施止血时，如肝脾破裂等，应行手术治疗。 二、创伤性休克（ traumatic shock） 见于：严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，低血容量。 1）微循环障碍，进一步使有效循环血量减少 2）疼痛，神经内分泌系统反应 创伤性休克治疗：与失血性休克时基本相同。 注意 ：（1）估计失血量 （2）镇痛镇静剂（吗啡、哌替丁） （3）妥善固定，防止第二次受伤 （4）应用抗生素 第三节 感染性休克 感染性休克是由于细菌或其他病原微生物感染引起，可能是致病微生物本身，也可能是其分泌释放的物质。 感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。 分型：高阻力型和低阻力型两种。 内毒素是革兰阴性杆菌细胞壁的一种成分，脂多糖，对宿主有毒性。 内毒性休克：当病灶或学液中革兰阴性杆菌大量死亡，释放大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症。大量内毒素作用于机体巨噬细胞，中性粒细胞。内皮细胞等，便会产生白细胞介素1,6，8和肿瘤坏死因子，PG等生物活性物质，使小血管功能紊乱，微循环障碍，临床表现低血压，缺氧，酸中毒 SIRS（全身炎症反应综合征） ⑴ T＞38℃ or ＜36℃ ⑵ Rate of heart＞90times/min ⑶ R＞20times/min or above, PaCO2