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Following tPA ICU 或卒中单元监护 血压: 每15 min×2 hr，每30 min×6 hr，而后每小时×16小时 神经科体征：每小时×24 hrs 平卧位 控制血糖和体温 查找脑卒中病因 Return to the Case tPA治疗结束30 min后，神经功能缺损开始缓解 心电监护发现阵发性心房纤颤 CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血 三个月后 独立行走 右手活动受限 非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流 他对你的治疗表示感谢 tPA适应症小结 缺血性脑卒中，发病≤3小时（4.5h） 无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤／手术／脑卒中（3M）、脑出血 症状无迅速改善（TIA?） 发病时无抽搐（Todd’s Paralysis？） 前循环：发病≤3h/4.5h/6h？ 后循环 进展性：48小时？ 突发性：12小时？ 溶栓治疗的时间窗 Bp： 185/110 （无重大操作时） CT：无ICH 血糖：50-400 mg/dL PT 15: 如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药， 结果过高立即停药 血小板 100,000/mm3 tPA适应症小结（续） 尿激酶的应用 国家“九五”攻关课题结果 脑梗死发病6小时内，脑CT无低密度，意识清楚 3月后无残轻残率43－47％，较对照组增8－14％ 症状性脑出血：4％ vs 2％ TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血 血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定：血糖 50或 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高 低钠及高钠血症 可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损 血肌酐含量 rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量 PT/PTT NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊 全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3 Return to the Case 护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像 问题7 Are there any abnormalities on this exam? Yes? No 头部 CT , no C 虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。 脑CT的缺血早期征 标记 部位 高密度血管 BA、MCA等近端血管 深部灰质结构消失 尾／豆状核、丘脑 灰白质界限消失 皮层（岛叶等） 外侧裂模糊 外侧裂 脑沟消失 皮层 左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上 脑CT的缺血早期征 脑CT的缺血早期征 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失 Early Ischemic CT Signs Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。 问题8 使用rtPA之前，血压最高不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。 tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 Return to the Case 2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min) 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题） 左侧注视倾向减轻 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No 虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。 神经功能缺损缓解问题 TI