彰化特殊教育学生调查表.docVIP

彰化縣 九十九 學年度國民中小學身心障礙學生鑑定申請資料 智能障礙及學習障礙鑑定專用 提報學校： 靜修國小 學生姓名： ※資料請依下列順序排列（資料請一律使用A4大小，有檢附者於□打勾） □1.彰化縣身心障礙學生鑑定申請表 □2.待觀察學生紀錄表（去年鑑定結果為待觀察者，請務必檢附） □3.魏氏智力量表紀錄本封面影本（必填寫封面並檢附，可一併檢附電腦計分軟體列印之檔案） □4.特殊需求學生轉介表（100R）或計分表（新個案必檢附） □5.其他相關之醫學診斷證明（非必要） ◎施測說明：魏氏智商73以下（含73）者需施測「修訂中華適應行為量表」 魏氏智商65以上（含65）者需施測「國語文、數學能力測驗」 （請將測驗分數直接填寫申請表內） ◎鑑定紀錄：是否曾接受鑑定 □是（類別： ；鑑定年級： □否 ---------------------以 下 請 勿 填 寫---------------------- 彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會 鑑定 結果 □學習障礙（ ） □智能障礙（ 度） □待觀察 □非特教學生 □其他障礙： □退回提報：加作□醫學檢查，說明 □其他測驗，說明 □其他，說明 安置 結果 □學區學校特教班 □學區學校資源班 □學區巡迴資源班： □學區學校普通班 (接受特教服務)，建議申請特教方案。 □學區學校普通班（接受課後輔導） □學區學校普通班（不需特教服務） 特殊 考場 服務 □不需特殊考場服務 □延長作答時間 □提早入場 □重謄答案卡 □電腦作答 □單獨考場 □現場報讀 □放大字體 □提供照明設備 □特殊座椅 □其他 彰化縣鑑輔會 鑑定委員簽名 鑑定日期 編號： 彰化縣99學年度國民中小學特殊需求學生鑑定申請表（學智障類） 壹、學生基本資料 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 男 女 身分證字號 出生日期 年 月 日，實際年齡 歲 月 家庭概況 家長、監護人 關係 教育程度 通訊處 電 話 戶籍地址 行動電話 家庭組織 共 人，排行： （兄 人，姊 人，弟 人，妹 人） 父母婚姻 □正常 □同居〈未結婚〉 □分居 □單親 主要照顧者 □父 □母 □祖父母 □兄姐 □其他： 家中外籍人士 □無 □父（國籍： ） □母（國籍： ） □其他主要照顧者，例如祖父母等（國籍： ） 經濟狀況 □富裕 □小康 □普通 □清寒 □貧困 健康狀況 基本狀況 □健康 □體弱 □多病： 生理檢查 身高：　　　　公分 體重： 公斤 視力（裸視）：左　　　　□正常 □異常，（□治療中 □配戴眼鏡） 　　　 右　　　　□正常 □異常，（□治療中 □配戴眼鏡） 色盲： □有　 □無 聽力：左 　　□正常 □異常，檢附醫院檢查証明（□配戴助聽器） 右 □正常 □異常，檢附醫院檢查証明（□配戴助聽器） 肢體動作： □正常 □異常，宜至醫院進一步檢查 檢查日期： 　　　　　　　　檢查者（校護簽章）： 身心障礙手冊 □無 □有 類別 程度 醫學檢查 □無 □有（檢附醫學診斷證明） 檢查單位： 接受教育狀況 就學類型 □普通班 □資源班 □啟智班 □其他： 班別 年 班 出席狀況 □未曾缺席 □偶而缺席 □經常缺席 □長期缺席　　 □休學中 使用語言 □國語