据WHO估计全球的患病率约为2.DOC

慢性丙型肝炎临床抗病毒治疗策略 中国医科大学附属盛京医院感染科 窦晓光 慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）丙型肝炎慢性化率50%~80%，如不及时进行抗病毒治疗，20～30后年会逐渐发展为肝硬化甚至肝细胞癌。特别是50岁以后感染HCV，在10年之内即可发展为肝硬化。一旦变为失代偿性肝硬化，由于末梢血象的改变，多数患者就失去了应用干扰素治疗的机会。据世界卫生组织统计，全球慢性HCV感染者约为1.7亿~2亿，且每年还新增病例约300万~400万例。中国CDC报告我国丙型肝炎病例在最近5年内翻了5倍，总感染人数达4000万。未来因慢丙肝导致的肝硬化、肝癌等终末期肝病所带来的经济负担将十分沉重。和国外以静脉吸毒为主要感染途径不同，我国一半以上的患者是因输血和应用血制品而感染。另外由于HCV感染症状隐匿且检测试剂等原因，丙型肝炎的漏报问题在全球都很突出，我国也不例外。 我们治疗的目的是通过有效的抗病毒治疗，达到清除HCV，改善肝组织炎症，从而减缓疾病进展，降低肝细胞癌的发生，同时控制其传染性。 一、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是慢性丙型肝炎的标准治疗 1991年美国FDA首先批准IFN-α治疗慢性丙型肝炎，1994年开始应用IFN与利巴韦林联合用药方案，开创了慢丙肝治疗的新时代。然而普通IFN血药浓度波动明显、SVR仅有20%~40%，2002年慢性丙型肝炎临床治疗的重要突破——PEG-IFN-α被获准用于临床治疗慢性丙型肝炎，它的特点是：半衰期长、血药浓度平稳；聚乙二醇（PEG）的修饰减少了抗原抗体反应，有效避免普通IFN治疗时由于产生抗IFN抗体所致的治疗失败；延缓体内蛋白酶对药物的降解过程；在肝脏和血液中高度富集，可按固定剂量给药。2001-2008年在权威杂志所报道的包括大型多中心随机对照的临床试验结果显示，慢性丙型肝炎是可以治愈的疾病，经过标准治疗（聚乙二醇干扰素PEG-IFN，联合利巴韦林RBV）达到持续应答(SVR)的患者可高达50~70%，且在5年内约有95%以上仍然维持完全应答，即认为是临床治愈。目前丙肝的标准治疗为Peg干扰素和利巴韦林的联合治疗方案：基因1型丙肝的疗程为48周，利巴韦林1000～1200mg；基因2型和3型丙肝的疗程为24周，利巴韦林剂量为800mg。通过标准治疗，基因2型和3型丙型肝炎80%以上的患者可获得持续应答率（sustained virus response, SVR）。但基因1型肝炎经标准治疗后，仅有34%～52%的患者获得SVR，而基因4型丙型肝炎仅仅有40%左右左右的患者获得SVR。 二、丙型肝炎抗病毒治疗中的基本概念 标准治疗：目前公认的慢性丙型肝炎抗病毒标准治疗仍为PEG-IFN联合RBV，疗程24～48周， 并在整个疗程中坚持足量的PEG-IFN和RBV。同时预计在未来的10年内干扰素将一直会在慢性丙型肝炎的治疗中起主导作用。RBV的剂量在基因1型的患者应为1000～1200mg/天，基因2型的患者应为800mg/天。 治愈标准（完全应答，SVR）SVR率与治疗时患者的年龄密切相关，60岁的患者治疗后的SVR仅仅在30%左右，而20岁的患者的SVR可高达70%左右（3）。因此慢性丙型肝炎的患者治疗越早越好。 快速和早期应答（RVR,EVR）））(50 IU/mL)，但在停药后6月内的随访期间，HCV RNA又 变为阳性。 4、无应答：在起始治疗后，每次血清HCV RNA 检测结果均为阳性，直至治疗结束后HCV RNA仍阳性者。 疗程个体化：在标准疗程的基础上，对于基因1型患者：易治型（低病毒载量+RVR），疗程24周； 难治型（高病毒载量、延迟应答者），疗程72周。高病毒载量定义为800,000IU/ml。亚洲人经过48周的标准治疗，SVR可高达76%，明显高于西方人的50%左右。 复发患者的再治疗：复发的定义：治疗结束时HCV RNA检测不到，在停药后6月内的随访中， HCV RNA变为阳性，即为出现SVR。标准治疗后复发的患者可应用同一方案再治疗一个疗程，再治疗后的SVR为32~34%。而治疗无应答者即治疗结束后HCV RNA仍阳性者，持续治疗或再治疗疗效不佳，应采用三联或四联（PEG-IFN、RBV联合PI或Pol抑制剂）治疗。 8、再治疗应考虑因素：对于需要再治疗的患者应考虑下列因素：初次治疗时的耐受性；副作用，特别是血液系统的副作用；治疗方法-单药治疗或联合治疗；初次治疗应答类型-部分应答、无应答、复发；HCV基因型；疾病严重程度（有否肝硬化）；肝活检脂肪变程度等。 治疗中ALT升高：在治疗中ALT持续在低水平波动，多为IFN治疗的正常反应。然而，HCV RNA 阴转后，ALT正常后再度升高，应注意隐匿性HBV感染。台湾的研究结果显示在HBV DNA检测不到