助成申请书-新井科学技术振兴财团.DOC

整理番号 海外研究調査?国際研究集会　出張助成申請書 年 月 日 公益財団法人 新井科学技術振興財団 理事長 新井　嘉喜雄 殿 申請者氏名 ? 慣用のローマ字 　 生年月日　 　年　 月 　日 (満 　才)　男?女 申 請 者 に 関 す る 事 項 最終学校名? 卒業年月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月 学位名?授与大学名 取得年月 　　　　　　　博士　　　　　　　　　　大学　　　　年　　月 現在の研究分野 (なるべく具体的に) 所属機関?職名 (学校?学部?学科) 所属機関所在地 〒 電話 ( ) － (内線 ) 自宅住所 〒 電話 ( ) － 下記出張のため、貴財団の海外派遣研究者に採用されたいので申請します。 1.研究集会名 　及び 主催機関名 2.開催地 又は 調査地 国 3.期間 自 年 月 日 ～ 至 年 月 日 4.発表論文採択の通知、 招待状、 座長依頼等の有無 有 (主な往復文書写添付) 無 5.相手側からの 経費援助の有無 有 (金額 ) 無 6.研究集会前後の計画 7.出張の期間 日間 自 年 月 日 至 年 月 日 8.出張に対する補助金 希望額 9.調査?研究集会の目的?性格について 10.研究集会と関係する研究歴について (主な発表論文、受賞等について記入して下さい) 11.調査?研究集会に出席の必要性 12.調査?研究集会への出席の具体的計画について (日程及び場所、訪問先等) 13.同研究集会への 国内からの 他の出席予定者の有無 有 (分かっている場合その氏名) 無 不明 14.同調査?研究集会出席に ついて他機関への申請 状況 15.過去の渡航回数、及び最近3年間の渡航歴(出張先?目的?期間等)について 16.語学能力(国語名と読解力、作文力、会話力を 優?良?可で自己評価して記入して下さい) ◎ 所属機関長の推薦書?出張承諾書 1.推薦の理由 2.出張の承諾 上記申請者が貴財団の海外研究調査出張者?国際研究集会出張者に採用された場合、 申請期間の海外派遣を承諾します。 年 月 日 所属機関長職?氏名 ? 推薦者の署名 推 薦 者 名 ? ◎ 注意 ① 本申請書は必ず所属機関長の推薦と出張の承諾を得て提出して下さい。 ② 本申請書は必ず正?副2組を提出して下さい。(但し副はコピーで可) 財団記入欄 ① 選考日 ② 採用 ? 不採用 ③ 補助金額 円 4