医院医疗质量检查表营养科.doc

******医院 医疗质量检查表 （二级质控） 科室： 营养科 病区： 检查部门： 医务科 时间： 年 月 南阳南石医院医疗质量检查表 检查项目 检查内容 评估方法 分值 评分标准 营养科 （100分） 各种规章制度健全，科室资料保管完好无缺； 各种登记齐全。 查阅相关资料 10 规章制度不健全扣5分；登记本资料不齐全扣2分。 成立医疗质量与管理小组； 有质控小组工作制度； 有科室质控小组工作计划； 质控小组工作有总结，每月活动1次； 有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析； 有能够显示持续改进效果的记录。 查质量与管理小组材料 15 无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。 营养医师及时出诊，着装整齐，设备齐全，服从门诊部管理； 营养门诊病历书写符合规范要求。 现场查看； 抽查运行病历。 10 病历书写不规范各扣2分 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”； 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 查看各类膳食的适应证和膳食应用原则 10 落实不到位一处扣1分。 对重点患者实行营养查房； 对建立营养病历的患者实行三级查房； 执行交接班制度； 按照规范书写营养病历，科室存档。 查看相关资料和记录本 10 未遵循查房制度扣3分，书写不规范每错一处扣1分。 对重点住院患者实施营养风险筛查，接受特殊、危重患者营养会诊； 规范书写营养会诊单； 制定有效的个体化治疗方案。 查看运行病历 10 无营养风险筛查扣2分，大于24小时无会诊记录扣2分。 执行治疗膳食餐前检查制度； 监督病员餐厅治疗膳食的准备、处理、贮存、分发的全过程； 有监督记录和持续性改进记录。 现场查看； 查阅相关制度 10 无检查制度扣5分，无执行扣5分，监督记录不完整扣2分。 监督肠内营养配制室的制度执行情况： 有留样记录； 交接记录。 查看相关记录 10 肠内营养配制室无留样记录扣3分，无查对记录扣3分。 监督病员餐厅院感控制： 病员餐厅炊具、餐具消毒有记录； 定期进行细菌监测。 现场查看及相关记录 5 病员餐厅无检查制度扣3分，无执行扣3分，无监督记录扣3分。 开展营养宣教工作； 组织患者或医务人员营养讲座或科普讲座，发放宣传资料。 查看相关活动记录 5 无出院宣教扣2分，无宣传讲座扣2分。 临床满意度和病人满意度均≥90%。 查看科室“满意度调查表” 5 临床满意度每低于1%扣1分。无病人满意度扣3分。 根本原 因分析 整改 措施 改进 评价 科主任签名： ； 日期： ……………………医疗质量与安全管理持续性改进之营养科…………………… 南阳南石医院医疗质量检查表 年 月 - 2 -