吴祖春11-09-23 17床 支气管哮喘（word）可编辑.docVIP

PAGE 首次病程记录2011年 09月23日 姓名：吴祖春 性别：男年龄： 67岁 单位职业：溧水粮食局退休因“气喘12小时”于2011年09月23综合病例特点：1、男性，67岁2、病史要点 患者于12小时前无明显诱因下出现喘息、气急、呼吸困难，脸色苍白，不伴有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、大汗淋漓，给予抬高床头患者症状能缓解，后送至我院门诊，门诊立即给予氨茶碱1片口服，用药后症状无缓解，症状继续加重，门诊拟“支气管哮喘”收治入院，病程中一般情况良好，无发热、寒战，无咯血、胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，夜眠一般，无意识改变，二便无特殊变化。3、既往史 患者平素体质一般，既往有“支气管哮喘、支气管炎”病史，有“高血压”20余年，未规律服药治疗，“结肠癌手术史”三年，7月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，患者3月前曾因2型糖尿病入住安宁医院详见（2011117），否认药物过敏史，无急慢性传染病史。4、查体 T37.1℃,P95次/分，BP163/85 mmHg，神志清，精神可，面色苍白，肾病面容，查体合作，口齿含糊，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，气喘、呼吸快，两肺呼吸音尚清，左肺闻及明显哮鸣音，心律齐95次/分，未闻及明显杂音，腹软、无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃，左下肢缩短畸形，四肢肌力4级以上，肌张力不高，双下肢无水肿5、辅助检查：血常规：WBC10.27×10^9，RBC1.96×10^12，血红蛋白57.00g/LN81.24%,L10.54% ；尿常规：葡萄糖（+-）蛋白质（+++）拟诊讨论：男性患者，67岁，患者于12小时前无明显诱因下出现喘息、气急、呼吸困难，脸色苍白，不伴有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、大汗淋漓，给予抬高床头患者症状能缓解，后送至我院门诊，门诊立即给予氨茶碱1片口服，用药后症状无缓解，症状继续加重，入院查体：T37.1℃,P95次/分，BP163/85 mmHg，神志清，精神可，面色苍白，肾病面容，气喘、呼吸快，两肺呼吸音尚清，左肺闻及明显哮鸣音，血常规：WBC10.27×10^9，RBC1.96×10^12，血红蛋白57.00g/LN81.24%,L10.54% ；尿常规：葡萄糖（+-）蛋白质（+++），患者既往有“支气管哮喘”、“支气管炎”、“高血压3级（极高危）”、“结肠癌手术史”、“糖尿病肾病Ⅳ期”、“脑梗塞”诊断：①支气管哮喘②糖尿病肾病Ⅳ期③重度贫血④高血压病3级（极高危）⑤结肠癌术后⑥脑梗塞后遗症诊疗计划： ①完善相关检察②予抗感染、平喘、降糖、对症治疗③补充维生素、营养支持治疗。 江舜明2011-06-11 刘喜平 患者入院第二日，无低血糖症状，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，精神状态尚可。晨空腹血糖示：6.6mmol/L。查体：神清，精神可，呼吸平稳，唇不绀，喉间无痰鸣音，两肺听诊未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，无压痛。今刘喜平主治医师查房示：1，患者男性，67岁，因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”人院，曾以口服药控制血糖，入院前监测空腹血糖11.51mmol/L，随机血糖30mmol/L以上，总蛋白54.2mmol/L，白蛋白30.3 mmol/L，BUN15 mmol/L，Crea259umol/L，CHO7.88 mmol/L。目前以胰岛素控制血糖。患者“糖尿病2型，糖尿病肾病Ⅳ期，低蛋白血症”诊断明确。2，患者首次以胰岛素控制血糖，个体对胰岛素敏感性不同，老龄患者更需警惕低血糖的发生，监测血糖，根据血糖水平调正胰岛素用量。3，尽快完善入院检查，关注血钾。 卞玮婷 2011-06-12 曹俊燕 患者入院第三日，无吐泻，无发热，无咳、痰，精神可。晨空腹血糖示：11.7mmol/L。查体：神清，精神可，呼吸平稳，唇不绀，两肺听诊未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，无压痛。今曹俊燕主治医师查房示：患者目前“糖尿病2型，糖尿病肾病Ⅳ期，低蛋白血症”诊断明确。入院后予胰岛素控制血糖，加强监测血糖，根据血糖水平调正胰岛素用量，防止低血糖发生。尽快完善入院检查，继续原治疗方案不变，余无特殊，继观病情变化。 胡 晓2011-06-15 孙毅 患者今日诉排尿困难，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无咳、痰，无吐泻，食纳夜眠尚可，精神可，时有吵闹现象。监测血糖示：3.6-14.9mmol/L。今日查体：神清，精神可，呼吸平稳，唇不绀，两肺听诊未