嗜铬细胞瘤手术的麻醉PPT课件.pptVIP

三）麻醉性镇痛药的选择 芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮 * 四）吸入麻醉药的选择 异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用 地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 * 五）高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象 常见于麻醉诱导（穿刺 、插管、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有CO2蓄积时 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明， 并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳 后再通知外科医生开始手术 * 酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴 硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴 或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止 其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔等也可应用 ● 伴有心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情况考虑使用β－受体阻滞药降低心率，β－受体阻滞药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。 ● 其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用 * 六）低血压的处理 原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅速降低，使外周血管扩张、?或?受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等 应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用?或?受体阻滞剂，“逾量”补液，一般多于丢失量的500-1000ml 结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭；液体过量可用速尿20-100mg * 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续到术后 * 七）呼吸管理 围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加 手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理 * 八）麻醉恢复期的管理要点 继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳 防治高血压、低血压和低血糖 对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 * 术后（1）高血压 大约有50％的病人术后仍有高血压，可持续72h以上 原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等 处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 * 术后（2）低血压 是病人术后早期死亡的主要原因 主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低 处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 * 术后（3）低血糖 许多病人在术后早期出现低血糖 原因：血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛?-细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现低血糖 有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度，当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 * 嗜铬细胞瘤属少见病，但麻醉风险很大， 围术期是否安全主要取决于麻醉医师与 手术医师对其生理病理改变的认识程度。 尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关 血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素。 总结 * 谢 谢 * 患者男性， 59岁，57kg 术前诊断：1、右中上腹部肿物：小肠间质瘤？2、糖尿病3、意症？4、右肾囊肿，拟行剖腹探查术。 术前完善各项相关检查均无明显异常，既往有糖尿病史，一直服用降糖药术前血糖7.7mmol/L,2月前诊断有精神疾病，一直服用奥氮平至今，余无其他病史，无手术麻醉史，无过敏史。 患者于2013年4月25日8：10进入手术室，血压140/80、心率110、SpO298。8:30实行硬膜外麻醉：T10-11头侧置管3.5cm，给予试验剂量和首剂后麻醉效果佳。 9:00常规下快诱插管：咪唑2.0mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、卡肌宁35mg，术中以七氟烷吸入维持。9:15手术开始，手术进展顺利患者生命体征平稳。打开腹膜进行探查时，血压和心率急剧上