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血液净化治疗中急性并发症的观察与护理 北京大学第一医院 曹立云 与透析并发症相关的因素分析 透析的过程包括： 体外循环的过程（引出血液——进入透析器——返回体内）； 血液在透析器中与透析液进行交换； 透析过程的监测和透析参数的调节。 与透析并发症相关的因素分析 透析膜的生物相容性： 在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应。 与透析并发症相关的因素分析 与透析并发症相关的因素分析 补体激活： 血液透析过程中，血液与透析膜接触后激活了补体系统，产生了补体的片断，如C3a、C5a等，这些补体的片断可视为过敏反应毒素，致使机体出现一系列的变化。 与透析并发症相关的因素分析 补体激活 肺部病变，肺通气功能降低，低氧血症 ： C5a与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺胞毛细血管壁的内皮细胞上，使之释放炎症介质，引起肺部病变，出现低氧血症，患者有胸痛及呼吸困难的症状。 与透析并发症相关的因素分析 补体激活 血栓形成，心绞痛发作： C3a可促进血栓形成，使冠脉收缩从而引起心绞痛发作，甚至发生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。 与透析并发症相关的因素分析 补体激活 一过性粒细胞减少 ： 补体激活后可引起一过性粒细胞减少，且补体激活的程度越严重，一过性粒细胞减少的程度也越严重。 与透析并发症相关的因素分析 激活单核细胞，使细胞因子释放增加 ： 其中IL－1释放增加可引起： （1）发热及蛋白质降解； （2）免疫反应改变，使抗体生成增加，杀伤细胞增加； （3）出现炎性反应，包括β2-MG产生增加,导致淀粉样变性病和PGE2、PGI2释放增加引起的血管扩张，甚至低血压。 与透析并发症相关的因素分析 对血管活性物质的影响 : 透析膜的生物相容性可对血液中的血管活性物质产生影响，并与透析中的低血压有关。 与透析并发症相关的因素分析 对β2-MG清除的影响: 慢性肾衰患者β2-MG排泄减少，透析膜的生物不相容性可激活补体，使β2-MG释放增加，长期透析病人血中β2-MG的升高，可引起淀粉样变性，包括腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。 与透析并发症相关的因素分析 透析用水的质量: 优质的透析用水是保证血液透析安全的重要环节，而不符合标准的透析用水则可能引起多种透析不良反应，水质的影响见下表。 与透析并发症相关的因素分析 水质与不良反应的关系 与透析并发症相关的因素分析 血液透析中技术性因素 : 血液透析中技术性因素主要与透析过程的监测、透析参数的调节及操作有关，上述技术性环节中任何一个环节的缺陷都可能引起透析不良反应，例如： 与透析并发症相关的因素分析 常见并发症 低血压：25%～60% 心律失常：5～60%(一般无症状) 痉挛：5%～25% 恶心和呕吐：5%～15% 头痛：5%～10% 背痛：2%～5% 胸痛：2%～5% 瘙痒：1%～5% 发热:1% 少见并发症 空气栓塞 癫痫发作 溶血 严重的透析失衡综合征 首次使用综合征 心包填塞 急性荨麻疹 低血压 常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞 有效循环血容量不足 原因： 超滤率与再充盈率不平衡，导致心输出量减少。 治疗措施： 使用血容量监测，进行超滤控制； 避免过度超滤； 避免透析液钠浓度过低； 透析间期限盐、限水，增长≯1kg/天。 低血压 常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞 血管收缩障碍 原因： 醋酸透析液 透析液过热 进食（内脏血管扩张） 组织缺血（腺苷介导，由于低HCT而加重 自主神经病变（如糖尿病） 抗高血压药物。 血管收缩障碍 治疗措施： 降低透析液温度； 透析之前和透析过程中避免进食； 透析过程中减少组织缺血的发生； 可考虑使用甲氧胺福林（α肾上腺素能激动剂）； 调整抗高血压药物。 低血压 常见原因： 有效循环血容量不足 血管收缩障碍 心脏因素 少见原因： 心包渗出或填塞，心肌梗死 透析器反应 透析液高镁 潜在的出血 溶血 空气栓塞 心脏因素 心输出量显著依赖于心脏充盈 由于左室肥厚所致的舒张功能障碍、缺血性心脏病等。 心率不能增加-服用β受体阻滞剂；尿毒症自主神经病变；老龄。 其他原因至心输出量减