2015妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读知识讲稿.pptVIP

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）; 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常、产后迅速消失或恢复正常为其临床特点。罹患该病的孕产妇预后良好，其主要危害是导致围产儿病率和死亡率增加，包括早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产及羊水胎粪污染等[1]。ICP的发病具有复发性、家族聚集性、种族及地区差异性大等特点[1]。由于ICP的病因尚不明确，早期诊断、密切监护、合理治疗及适时终止妊娠仍是目前最有效的处理措施。;指南修订的来由;ICP的诊断; （3）重视“产后修复诊断”：严格地讲，妊娠期诊断的ICP都是“疑诊为ICP”。所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行“修复诊断”。一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48h消退，肝功能在产后4～6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP。David等[4]发现，无妊娠并发症的产妇其天冬酸转氨酶及丙氨酸转氨酶在产后第10天才下降至正常水平。故RCOG指南认为，ICP患者应至少产后10d以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在，则需要排除潜在的肝胆疾病。 （4）血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件：即使血清总胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，也要考虑ICP的诊断。; 2.皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是ICP特征性的临床表 现，这种瘙痒具有典型的特点，但是有研究显示，23%的健康孕妇会出现瘙痒症状，其中仅有1.6%的孕妇发生ICP[5]。瘙痒是早期发现ICP重要的临床线索，但是不能单凭瘙痒症状就诊断ICP。因此，对以瘙痒为原因就诊的孕妇，必须仔细询问病史并进行身体检查，排除其他潜在的皮肤疾病及肝胆疾病[4]。 3.肝功能异常：孕产妇血清肝功能异常和（或） 总胆汁酸水平的变化是ICP的重要表现和可靠的诊断依据。目前，皮肤瘙痒症状的发生与肝功能异 常之间的关系尚不清楚。Kenyon等[6]进行的1项队列研究结果表明，有瘙痒症状的孕妇，平均经过4.5周以后才出现血清总胆汁酸水平、丙氨酸??氨酶或γ谷氨酰转移酶（GGT）水平升高。故对瘙痒持续存在、肝功能正常的孕妇，不能放松警惕，建议每1~2周复查肝功能。ICP导致的肝功能损害，一般表现 为丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平轻至中度升高，为正常水平的2~10倍。部分ICP患者血清总胆红素水平轻至中度升高，但很少超过100μmol/L。血清总胆汁酸水平是诊断ICP的敏感指标，但是值得注意的是，有约20%的孕产妇发病时血清总胆汁酸水平仍处于正常水平[7]。因此，血清总胆汁酸水平变化并不是一个绝对敏感的指标，还要结合肝酶水平的变化综合考虑，以提高ICP的正确诊断率。 ; 4.ICP的分度诊断：孕期出现皮肤瘙痒症状及 肝功能损害是诊断ICP的重要依据。许多学者认为，皮肤瘙痒程度及时间、血清总胆汁酸、血清丙氨 酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶、总胆红素及直接胆红素水平与不良围产结局的发生密切相关，但是其中没有一项指标能单独预测不良围产结局的发生[8]。可以肯定的是，ICP有轻度和重度之分，对ICP进行分度诊断有助于临床监护和管理，是门诊随访还是住院治疗，便于抉择终止妊娠的时间。 近年来，许多研究者都在观察孕产妇血清生化指标与胎儿结局的关系[9]。已有研究证实，孕妇血清总胆汁酸水平与不良胎儿结局的相关性，如胆汁酸水平每升高1~2mmol/L，胎儿的不良结局风险就会升高1%~2%[10]。然而，这一风险率的增加仅在重度ICP孕妇中出现（如血清总胆汁酸水平≥40mmol/L），该研究中仅有17%为重度ICP患者[10]。 可喜的是，新的2015版ICP治疗指南充分复习了文献，参考了Glantz等[10]提出的分度标准，结合了国内外的临床研究文献，提出了ICP的分度标准[3]。但是，关于每个分度指标与ICP病情程度及胎儿预后间的关系仍有待进一步研究，特别是胆红素水平升高和肝酶水平明显升高者，是否需要归为重度ICP，需要对此重视。;ICP胎儿不良结局的发生机制;ICP终止妊娠的时机和方式;;;