第32章-阑尾炎.pptVIP

外科学教研室 阑　尾　炎 　　　　【本章重点】 急性阑尾炎的病因、类型、临床表现、诊断、治疗及并发症 小儿急性阑尾炎的临床特点、治疗原则 　【应用解剖】 位于右髂窝，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm，其体表投影点为麦氏点(McBurney点)， 沿三条结肠韧带可追踪至阑尾基底部，尖端则有6种指向：①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位（如下图所示） 阑尾动脉源于回结肠动脉，是无侧支的终末动脉，静脉回流至门静脉 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛 倾向于认为是淋巴器官 麦氏点(McBurney): 脐与右髂前上棘连线的中外1\3交点处. 　第一节　急性阑尾炎 1、急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 2、Fitz(1886年)首先命名 3、McBurney(1889年)确立手术治疗的观点 一、病　因 阑尾管腔阻塞： 1、淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。 2、粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。 3、其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞 4、盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 细菌入侵 胃肠疾病蔓延 【病理类型】 （一）临床类型： 病变分期 病变范围 腹膜炎情况 临床表现 全身情况1．急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限轻度 轻度肌紧张 好2．急性化脓阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性腹膜炎 中度肌紧张 发热（急化蜂窝织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液3．坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性腹膜炎 重度肌紧张 全身中毒症状穿孔多发生在近端 腹痛范围扩大4．阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性肿块 全身中毒症状位置固定 【病理类型】 （二）转归 1、炎症消退 单纯性阑尾炎2、炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿3、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克 　　　　三、临床诊断 症　状 ①腹痛，持续性、转移性右下腹痛80%；右下腹痛。 ②胃肠道症状：恶心、呕吐； ③全身症状：中毒症状、发热 体　征 ①右下腹压痛； ②局部腹膜刺激征； ③其它体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验 右下腹肿块 直肠指检 实验室检查 B--Rt 　Wbc↑　粒细胞上升； U—Rt 　可见红、白细胞 四、【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据：主要有以下几点 　 1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。 【诊断与鉴别诊断】 　　2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。 　　3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。　 　　　　　五、治　疗 原则：尽早手术 非手术治疗 阑尾切除术 阑尾周围脓肿：大剂量抗生素，同时联合中药以促进脓肿吸收，再按慢性阑尾炎处理 　　　　六、并发症 急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿、门静脉炎 阑尾切除术后并发症：①出血；②切口感染；③阑尾残株炎； ④粘连性肠梗阻；⑤粪瘘 特殊类型阑尾炎 　小儿急性阑尾炎　 大网膜发育不全，其临床特点为：①病情发展快且重，高热、呕吐；②右下腹体征不典型，但有局部压痛和肌紧张；③穿孔发生早，穿孔率高(15~50%)；④发病率不高。 妊娠阑尾炎