手术室医院感染管理质量控制评价标准规范.docVIP

手术室医院感染管理质量控制评价标准 项目 评价方法 检查方法 检查情况 扣分 组织 管理 （10分） 有适合手术室的医院感染管理规章制度、工作流程及质量标准。 2、根据科室医院感染管理评价标准定期自查，并有相应检查、整改记录。 3、监控人员对本科室医务人员进行医院感染知识学习、培训，每季一次，有培训记录。 4、巡回护士配合主动，不无故离开手术间，有事请假找人替代工作。 现场查看，不符合要求扣2分 环境设 施管理 （20分） 1、手术室布局合理、分区明确、标识清楚，避免交叉感染。功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。 2、环境整洁，墙壁、地面光滑无裂隙、无尘土，温湿度适宜：温度22—25℃，相对湿度40—60%。 3、地面和手术床，各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒；工作区域应当每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。 4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。 5、拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。 6、手卫生设施齐全，有洗手流程，并符合外科手消毒要求；使用合格的手消毒剂，刷手用的手刷及擦手毛巾应一用一灭菌。 7、净化空调系统按照卫生部“洁净手术部管理规范”要求，定期清洗与更换过滤网、过滤器，并进行维护，有记录；每日通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域净化送、出风口进行清洁状况检查。 现场查看，一项不符合要求扣1分 消毒隔 离质量 （40） 1、洁净手术室的净化空调系统应在手术前30分钟开启。 2、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。 3、医务人员外科手消毒方法正确，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域，术中手套破损及时更换并再次进行手消毒；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。 4、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；严格限制非手术人员的进 5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。 6、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。 7、进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放于无菌物品区域中。 8、更换消毒剂时必须对容器进行灭菌，容器上应注明消毒液名称，开始使用日期时间，过期时间。 9、进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，重复使用的物品做到一人一用一灭菌（或消毒）；所有缝线不应重复灭菌使用。 10、无菌包包皮无破损、无污迹、不潮湿，无松散包，大小规范。 11、手术器械清洁、无锈、轴节灵活（查备用包）无血渍。 12、打开的无菌包、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间均为4小时。 13、麻醉药品注明启用时间与日期，启封后使用时间不超过24小时。 14、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。 15、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。 16、手术病人应清洁皮肤，更换病员服。 17、接送患者采取双车法，接送病人的平车定期消毒，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。 18、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌；植入物应进行生物监测； 19、使用后手术器械密闭运送消毒供应室统一处理。 20、感染及传染患者手术管理规范 （1）手术通知单应注明感染/传染性疾病名称，手术间外有隔离标识，不得参观； （2）术后对隔离术间进行终末消毒。(如是负压手术室应当在手术结束后继续负压运转15分钟后再进行清洁) （3）医护人员执行标准预防措施，防护用品齐全。 （4）用过手术器械应严格按照《医疗机构消毒及时规范》规定的方法进行消毒灭菌。 现场查看，一项不符合要求扣1分 医疗废 物管理（15分） 1、手术废弃物必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称、日期、时间） 2、各种污物放置合理，严格按医疗废物管理规定分类、放置，禁止与生活垃圾混装。 3、包装物与容器符合规定要求，针头、刀片等应放入锐器盒内，容量不超过3/4。 4、交接登记内容完整、资料齐全。 现场查看，一项不符合要求扣2分 卫生学 监测 （15分） 1、压力蒸汽灭菌器每锅应进行工艺、物理、化学监测、，每周进行生物监测，并有记录。 2、浓度监测：含氯消毒剂每日监测浓度监测一次并有记录。2%戊二醛每周监测浓度监测一次并有记录。 3、生物监测：每季对使用中的消毒剂、灭菌剂、医务人员的手、物表、无菌物品、静态空气净化效果进行监测，监测