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乳腺癌内科治疗 吉林大学第二医院肿瘤血液科 乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一1 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90. 肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版. 乳腺癌是一种全身性疾病。 手术、放疗、化疗、 内分泌治疗和靶向治疗 。 有计划、合理、个体化治疗。 年龄、月经状态、疾病分期、 雌孕激素受体和HER-2等基因表达 预计发病数 预计死亡数 乳腺癌临床治疗指南与规范 美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌治疗指南（NCCN) 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌治疗指南 St Gallen共识 乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCN） 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版 中国卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》和《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》 第1代 第4代 第2代 第3代 未治疗 ~15% ~20% ?? ~20% 乳癌术后辅助化疗的进步 死亡风险不断下降 0% ~15% ~30% ~45% CMF CA*4 FE(50)C FE(100)C FAC CA*4 + Txl*4 TAC CA(Q2W*4) + Txl(Q2W*4) Dd A – dd T - ddC (Q2W*4) 主要化疗方案 早期乳腺癌治疗 晚期乳腺癌治疗 乳腺癌术后复发危险分组 乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐（2011年St.Gallen共识） 分子亚型 定义 治疗类型 Luminal A型 （管腔或激素受体阳性） ER/PR阳性/HER-2阴性 Ki-67≤14% 单纯内分泌治疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） （HER-2阴性） ER/PR阳性/HER-2阴性 Ki-67≥14% 内分泌±化疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） (HER-2阳性) ER/PR阳性/HER-2阳性 化疗+抗HER-2治疗 +内分泌治疗 Erb-B2 (HER-2)过表达型 ER和PR阴性/HER-2阳性 化疗+抗HER-2治疗 Basal-like (基底样)型 ER/PR/HER-2阴性 化疗 乳腺癌术后辅助化疗 乳腺癌术后辅助化疗适应症和禁忌症 适应症： 禁忌症： 辅助化疗方案与注意事项 选择联合化疗方案，常用的有： ①以蒽环类为主的方案：CAF、A(E)C、FEC方案。吡柔比星(THP)推荐剂量40～50mg/m2 ②蒽环类和紫杉类 ③蒽环类和紫杉类序贯方案如AC→T(P) ④不含蒽环类化疗的联合方案，适用于老年人、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者。常用TC/CMF方案。 辅助化疗方案与注意事项 乳腺癌术后辅助内分泌治疗 适应症：激素受体ER和/PgR阳性。 绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项 绝经前患者辅助内分泌治疗方案、注意事项 ⑵卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： ①高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用。 ②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用； ③对他莫昔芬有禁忌者。 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项 ⑴AI可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者： ①高度复发风险患者； ②对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者； ③在用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高度风险患者 ⑵AI可以从一开始就应用5年，或者在他莫昔芬治疗2～3年后再转用2～3年，亦或在他莫昔芬用满5年之后的高度风险患者再继续应用5年 。一旦使用1种AI，如果无特殊原因，不推荐换用其他第三代芳香化酶抑制剂。 绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项 ⑶可选用他莫昔芬。 ⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。 （5）在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度。T-Score为-2.5，开始使用双膦酸盐治疗；T-Score为-2.5~-1.0，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-Score为-1.0，不推荐使用双膦酸盐。 （1）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案 （2）不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用 （3）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用 （4）辅助治疗期限为1年，PHARE研究无法证明6个月的曲妥珠单抗疗程相