《心律失常的药物治疗》.pptVIP

心律失常的药物治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 无器质性心脏病的室速 发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常 一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史 CAST  N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233 ?2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 ?结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST ?结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 ?结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 B-HAT试验 SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级 ?结果： 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MA