肝癌外科治疗诊治规范PPT.pptVIP

肝移植的选择标准——UCSF标准 加州大学旧金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上进行了一定程度的扩大，包括： 单个肿瘤直径≤ 6.5cm 肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm 不伴有血管及淋巴结的侵犯 UCSF标准同样扩大了Milan标准，但又不明显降低术后生存率; 近年来，支持应用UCSF标准的文献逐渐增多 本指南倾向于推荐采用UCSF标准 肝移植的选择标准——Pittsburgh标准 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准，2000年美国Marsh等提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围 匹兹堡标准的缺陷： 术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断 虽扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，减少了良性肝病患者获得供肝的机会 肝移植的选择标准——国内标准 现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等 国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同 国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情况 但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据，达到公认和统一 肝移植术后复发的预防 肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素 目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括抗病毒治疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需要进一步研究以获得充分的循证医学证据 肝移植及肝切除的选择 外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准。下面图示为符合条件患者首选的治疗方式 肝移植及肝切除的选择 欧洲专家支持首选肝移植 本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切除手术的患者暂不列入肝移植适应证中 就某一患者而言，根据具体情况制订手术方案 HCC PS 0~2 PS 3~4 血管侵犯 Child-Pugh C 无 有 全身状况 肝功能 肝外转移 Child-Pugh A/B 无 有 肿瘤数目 ·TACE ·手术切除 ·放疗 ·分子靶向治疗 ·系统化疗 1个 2~3个 ≥4个 肿瘤大小 ≤3cm ＞3cm 治疗选择 ·TACE ·手术切除 ·+局部消融 肝移植 ·手术切除 ·局部消融≤3cm ·肝移植 ·手术切除 ·TACE+消融 ·肝移植 5cm ≥5m 可选择手术切除的情况 HCC PS 0~2 PS 3~4 血管侵犯 Child-Pugh C 无 有 全身状况 肝功能 肝外转移 Child-Pugh A/B 无 有 肿瘤数目 · 支持治疗 · 肝移植 1个 2~3个 ≥4个 肿瘤大小 ≤3cm ＞3cm 治疗选择 ·手术切除 ·局部消融≤3cm ·肝移植 ·手术切除 ·TACE+消融 ·肝移植 5cm ≥5m 可选择肝移植的情况 ·TACE ·手术切除 ·+局部消融 ·肝移植 无血管侵犯肝癌的综合治疗模式 单个肿瘤直径5cm或肿瘤数目2-3个、 肿瘤最大直径≤3cm 首先建议手术切除治疗；对于其中肿瘤最大直径≤3cm的患者,也可考虑消融治疗 拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌症等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗 不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植 无血管侵犯肝癌的综合治疗模式 2～3个肿瘤，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm 手术切除的生存率高于TACE 因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE 不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植 可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE 无血管侵犯肝癌的综合治疗模式 ≥4个肿瘤 肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。 上述治疗也可与消融治疗联合应用 有血管侵犯肝癌的综合治疗模式 合并门脉主要分支癌栓 如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE 当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓…”等以外科为主的综合治疗 Child-Pugh C级患者的综合治疗模式 Child-Pugh C级患者 由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植 经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.