椎管内神经阻滞操作规范.docxVIP

椎管内神经阻滞一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术 【适应证】(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。(2)上肢根性神经痛、烧灼痛。(3)颈部血管性疾病，颈椎关节病，颈肩综合征。(4)相应区域癌性疼痛。【禁忌证】(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。(2)全身脓毒血症。(3)凝血功能异常。(4)颅内压增高。(5)颈部外伤如：颈椎骨折。【操作方法】(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。(2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。(3)穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。(4)行大面积皮肤消毒。(5)穿刺方法：在穿刺间隙中点，用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。(7)药物及用量：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸，确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1.6%～2.0%利多卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。【并发症及注意事项】(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。(2)全脊髓麻痹：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。(4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。(5)颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段。(6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。(7)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。 二、胸部硬膜外间隙神经阻滞术 【适应证】(1)胸部手术的麻醉、手术后连续镇痛。(2)外伤后疼痛治疗。(3)胸壁癌性疼痛、带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛的治疗。(4)慢性、顽固性心绞痛治疗。【禁忌证】(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。(2)全身脓毒血症。(3)凝血功能异常。(4)颅内压增加。【操作方法】(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根,5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。(2)体位：患者侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。(3)穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓(3～4)间隙进针。定位标志