新病历首页知识培训课件.ppt

手术及操作名称——主诊医师 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 例：子宫全切／次全切术。在首页填写时不能笼统写为“子宫全切／次全切术”，要求写明是哪一种术式（腹式／阴式／腹腔镜）进行的“子宫全切／次全切术” 切口愈合等级 ——主诊医师 切口分组 切口等级/愈合类 内涵 0类切口 　 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况在研究确定何时启用Ⅳ类切口 麻醉方式——主诊医师 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等 例复合麻醉 两种麻醉方式：？？？？？ 离院方式——主诊医师 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱：离院——1 2.医嘱：转院——2 3.医嘱：转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 ——3 4.非医嘱离院——4 离院方式——主诊医师（首页有编码注明） 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称 离院方式——主诊医师 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院 离院方式——主诊医师 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况 是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如某些分期手术 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 住院费用——暂不填写 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 病案首页信息的利用 法定报表 《xx市医疗统计月报表1》医疗服务工作量和医疗质量报表 《xx市医疗工作月报表2》医疗服务分科情况 《医院住院病人疾病分类年报表》 《卫生机构调查年报表》卫统1-1 《xx市出院病人调查表》 《总控收入及基本情况统计报表》 《卫生部医院质量监测系统报表》 常用报表： 主诊医师工作效率月报表 门急诊量月报表 医技科室工作量月报表 临床检查治疗工作量月报表 三甲评审重点疾病与手术统计表 临床路径月报表 病案首页信息的利用 医疗 目的：了解1986～2005年20年间北京协和医院妇科手术疾病及术 式的构成变迁趋势。 方法：选自北京协和医院病案管理系统，检索并调用1986年1月至 2005年12月在本院接受妇科手术的患者的病历首页资料， 共36582例，按疾病诊断、手术名称ICD一10标准进行分 类，以第一诊断和第一术式为研究指标。 病案首页信息的利用 结果： ①20年间，我院妇科手术排名前3位的疾病仍然是子宫肌瘤、子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤。 ②手术路径方面，开腹手术构成比呈下降趋势(构成比从67.48％降为32.27％)，腹腔镜手术及阴式手术的构成比逐渐升高(腹腔镜手术升高至50.07％，阴式手术升高至11.17％)。 ③