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经济援助申请表说明 Northwell Health 经济援助计划(Northwell Health Financial Assistance Program)专为帮助已接受必要的医疗服 务，但没有参保或已用完其医保的某项服务的患者而设计。根据目前收入情况决定参与本计划的资格，家 庭收入低于以下所示标准的个人可申请： 最大家庭收入 家庭/家庭人口数 （联邦贫困水平的500% ） 1 $60,300 2 $81,200 3 $102,100 4 $123,000 5 $143,900 6 $164,800 每增加一人，增加 $20,900 填写经济援助申请表时，请记住以下几点：  直到我们收到所有必备材料，您的申请流程才算完成。不完整的申请表将不会被审查，并且将继 续按照普通计费周期向您发送账单。  必备文件 — 请随附支票、工资单或结算单的副本，以便为您在经济援助申请表中所报告的任何 类型的收入提供证明。另外，请提供您希望作为申请表的一部分进行审查的所有账单或结算单的副 本。请注意，我们保留要求家庭收入低于联邦贫困水平150% 的患者额外提供资产相关文件的权 利。  在我们收到您填写好的申请表之后，您可以不用理会任何账单/结算单，直到您收到关于经济援助 申请状态的书面通知。  经济援助申请人应全力配合申请Northwell Health 认为您有资格申请的政府支持的任何医疗保险计 划（例如Medicaid 、儿童健康保险(Child Health Plus)等）。  请将您的申请表邮寄至： Northwell Health (including North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Cohen Children’s Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Huntington Hospital, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Long Island Jewish Valley Stream, Long Island Jewish Forest Hills, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, Southside Hospital and Syosset Hospital) Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001 Melville, NY 11747-9001 1.800.995.5727 Northern Westchester Hospital Association Patient Accounts Department 34 South Be