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经济援助申请表说明 这是一份UW Medicine 的经济援助（也被称为慈善医疗）申请表。华盛顿州要求所有医院向满足某些收入要求的个人和 家庭提供经济援助。即使您有健康保险，也可能根据家庭人数和收入而获得经济援助资格。如果您符合经济援助指导方针， 其中包括您的家庭收入在联邦贫困水平的300% 或以下，则可获得援助。您可以索要更多信息或参考我们的经济援助网 站/financialassistance 或/financialassistance 。 经济援助涵盖哪些方面？医院的经济援助涵盖由UW Medicine 提供的适当的医院内服务，具体取决于您的资格。经济援 助可能不包括所有医疗保健费用，包括其他组织提供的服务。 为了能让您的申请得到处理，您必须： • 向我们提供有关您家庭的信息；填写您家中的家庭成员人数（家人包括因生养、婚姻或收养关系住在一起的人） • 向我们提供有关您的家庭月总收入的信息（在税前和扣除各种费用前的收入） • 提供家庭收入证明文件并申报资产 • 如果需要，请附加其他信息，例如验证您的信息的佐证书 • 在申请上签名并注明日期 注： 申请经济援助不必提供社会保障号码。但提供社会保障号码将帮助加快处理您的申请。社会保障号码用于验证提供 给我们的信息。如果您没有社会保障号码，请标记“not applicable”或“NA”。 将您填写完整的申请表连同所有证明文件一起提交到以下勾选的UW Medicine 机构。请务必自己保留一份副本。 Airlift Northwest (Airlift) Harborview Medical Ctr (HMC) UW Medical Center (UWMC) HMC UWMC Patient Financial Services Financial Counseling Financial Counseling Patient Financial Services 6505 Perimeter Road S., Ste 200 325 9th Ave; Mail Stop 359758 1959 NE Pacific Street P.O. Box 95459 Seattle, WA 98108 Seattle, WA 98104-2499 Mail Stop 356142 Seattle, WA 98145-2459 206.965.1908 206.744.3084 Seattle, WA 98105-9950 206.598.1950 或1.877.780.1121 传真206.521.1612 周一至周五上午8:00 至下午4:30 206.598.3806 传真206.598.2360 周一至周五上午8:00 至下午5:00 周一至周五上午8:00 至下午4:30 周一至周五上午8:00 至下午4:30 Northwest Hospital Medical NWH Physicians UW Physicians (UWP) UW Valley Medical Center (VMC) Center (NWH) Patient Accounts Inquiry Neighborhood Clinics (UWNC) Patient Financial Services Patient Financial Services P.O. Box 45850 Patient Accounts Inquiry P.O. Box 59148 10330 Meridian Ave N Ste 260 Seattle, WA 98145-0850 P.O. Box 50095 Renton, WA 98058-9900 Seattle, WA 98133-9851 206.520.9100 或1.855.520.9100 Seattle, WA 98145-5095 425.251.5178 206.668.6440 或1.877.364.6440 周一至周五上午9:00 至下午