理赔申请书-中德安联.PDFVIP

理 赔 申 请 书 保险合同编号：________________ 分公司/ 营销部：__________ 营销员姓名/代码：______________ 电话： ______________ 被保险人资料（以下由申请人填写） 被保险人姓名：_______________ 性别：男 女 出生日期：__________________ 国籍：_______ 职业：___________ 证件种类： ___________________ 证件号码：_____________________________________ 证件有效期限： _____________ 联系电话： ___________________ 手机号码：__________________________ 联系 E-mail ： __________________________ 联络住址：____________________________________________________________ 邮政编码：________________________ 保险金的类别 意外身故 疾病身故 意外残疾 疾病残疾 意外伤害医疗 住院费用 住院补贴 重大疾病 女性疾病 豁免保费 女性生育 门急诊费用 其他 ： 事故说明（如不填写，不予受理） 如涉及意外事故，请简述事故发生的时间、地点、原因及经过： 如涉及疾病，请简述疾病名称、首诊日期、诊疗经过及就诊医院名称： 诊断：__________________________ 病症存在有多久：_________________ 首诊日期：_____________________________ 入院日期：______________________ 出院日期：_______________________ 医院：_________________________________ 除中德安联外，有否其他机构或保险公司同时提供保险保障（如是，请提供该机构或保险公司名称、保险种类及金额） 否 是：______________________________________________________________________________________________ 团体保险适用（如申请人同时有多次就诊记录，请填妥随附的团体保险理赔申请明细并一同附上） 投保单位：________________员工姓名：_________________ 与员工关系：□本人□配偶□子女□其他（请注明） 收据数量：门急诊（ ）张 住院 （）张 收据金额（人民币）：__________ 子女收据返还：□需要 □不需要（默认） 领款 （请确保提供的银行账号正确、有效，否则可能导致银行转账不成功。如有此情况发生请及时联系中德安联） 转账授权：如已授中德安联保险金给付转账账户，有关款项将在理赔结案后直接转入该账户。如未授权或需授权新的保 险金给付转账账户，请完整填写如下信息，并提供转账账户对应的存折或银行卡复印件。 本申请人同意中德安联采用银行自动转账方式支付保险金，并同意中德安联将保险金转入下述指定的授权账户，且中德 安联不承担因本人指定的授权账户不真实、不准确、不完整等错误而导致中德安联不能及时给付相应保险金的责任。今 后如发生合法的、受益人 / 被保险人应予以退还的保险金款项，本人也同意通过该账户予以自动退还。本申请人承诺该授 权账户为本人账户，否则将承担由此给中德安联造成的损失。 授权账户持有人（受益人）：_____________授权人身份证号码：________________________授权银行名称：__________ 银行账户：____________________________ 开户地：_____________省（直辖市）______________市（地级市） 申请人资料（如被保险人本人可不用填写， 在申请人处签名即可；如有多个申请人请另填理赔申请书，一同附上） 申请人姓名：___________ 联系电话：____________ 手机号码：___________________ E-mail ： ___________________ 申请人国籍：___________ 证件种类： ___________ 证件号码：___________________ 证