哮喘规范治疗2002-rgm经典案例.pptVIP

药物使用及选择不当有以下几种情况。1，吸入激素剂量不足，可能是医生处方剂量偏低，也可能是病人使用疗程不够，还可能是病人病情重，如急性发作无法吸入处方剂量药物。2，吸入方法不正确，这在我国非常常见。3，病人依从性差。4，病人因使用药物的副作用而自己停药。 解决方法如下。 刚才介绍了吸入激素有效性及安全性的一些情况，吸入装置在吸入激素使用中起到非常重要的作用。一个好的药物要是没有好的吸入装置，那么他的疗效会受到很大影响。吸入装置是否方便也直接影响病人的依从性。吸入装置目前主要有以下几种。第一是目前较常用的气雾剂，二是气雾剂＋储雾罐，三是干粉剂，它又分为都保和碟剂二种为主，四是雾化吸入器。下面我们具体看一下每一种吸入装置的优缺点 首先pMDI的优点，但他也有许多不足之处。第一，它的吸入技巧要求高，需手和吸气同步配合，病人不易掌握，特别是老人和小孩；第二，它需要氟里昂做抛射剂，可能对哮喘病人的气道高反应性产生刺激导致病情发作；第三，用pMDI口咽部沉积量高，易造成声音嘶哑，口腔念珠菌感染等局部副作用。 为了改进气雾剂的不足之处，我们通常加用储雾罐。气雾剂＋储 雾罐的优点(照片念一遍)，但它也有不足之处，如体积大，携带不方 便，特别是上学的孩子，且它仍需抛射剂。另外由于目前我们大多使 用塑料储雾罐，由于它的静电作用可使吸入量受影响，使用金属的储 雾罐可增加吸入量。最后如您一次喷入多个剂量比一个剂量吸一次， 反复吸几次的吸入量少。 干粉剂除了与pMDI相似的优点外，它不需抛射剂，不会对病人产生刺激。吸气启动，不需病人手的配合，使用较气雾剂更方便。另外，像普米克都保可使口咽部沉积少，局部副作用发生率低。当然干粉剂通常比pMDI贵，易受潮湿环境影响，特别是碟剂，干粉剂的另一不足是受吸气流速影响大，对于年龄小于4岁的患者不适合。目前市场上的其他干粉剂与都保相比性能差距较大，都保性能明显好于碟剂。 普米克都保不但临床疗效好，副作用少，更重要的是它易教， 易学，易用。我们看下面这个实验，72个6~14岁从未用过吸入器的儿 童，如只让他们看录像和小册子，气雾剂仅26%的病人可以正确使用， 而都保可以达到83%，如加上医生指导气雾剂也仅有49%病人可以正确 使用，都保可以达到98%。依从性方面都保也明显好于气雾剂。大家都 知道病人的依从性直接影响对哮喘的控制，因此使用都保不但节约医护 人员教病人使用吸入装置的时间，更重要的是它可以使病人的依从性明 显提高。 世界上很多文献对比了病人更喜欢那种吸入装置，与气雾剂相比14个临床研究中13个显示病人更喜欢用都保；与碟剂相比7个研究中6个显示病人更喜欢都保。再一次说明病人对都保的喜爱。 干粉剂剂的优点与不足 首先雾化吸入在设备上有一些要求，雾化器分为喷射雾化器(气动雾化器)和以前大家常用的超声雾化器，雾化的药物又分为溶液和混悬液两种(像博利康尼溶液，普米克令舒混悬液)，超声雾化器不能雾化糖皮质激素或含蛋白质类的混悬液，而现在的气动雾化器既可雾化溶液，又可雾化混悬液。两种雾化器的容量是不一样的，超声雾化需加液体20－30ml以上，雾化时间通常20分钟以上，而气动雾化器只需2－4ml液体，5－8分钟即可完成雾化。另外气动雾化器产生的雾粒直径适宜 （5u)，而超声雾化提供的雾粒较大，不易吸入肺部。气动雾化器还有不增加病人气道阻力，容易清洗消毒等优点。气动雾化器根据动力气流的不同又分为持续气流和间隙气流两种。 目前雾化器分为喷射式和超声雾化器，雾化液分为溶液，如B2受体激动剂，还有混悬液如糖皮质激素。混悬液只能用喷射式雾化器雾化。使用喷射雾化时一般加入雾化液2－4ml，这样可以节约时间，提高病人依从性。如使用墙壁氧气驱动，氧气流量应至少6升以上，但效果不如气动式雾化器。雾化器还分为持续输出气流及间歇输出气流两种，不同的输出会对治疗效果产生很大影响。下面会进一步介绍。 我们看到2岁的儿童用雾化器吸入是最理想的装置，当然2岁的病人至成年人也可应用。气雾剂＋储雾罐在2~5岁的儿童是理想的吸入装置。而都保在5岁的儿童和成人均是最理想的选择。 以上前四种药物可以混合在一起，方在雾化器内雾化。 雾化吸入普米克令舒应用于哮喘急性发作或严重哮喘时的优点。可以不用或少用全身激素。 我们来看一个雾化普米克令舒治疗哮喘急性发作的研究。46名5－16岁儿童，因哮喘急性发作而住院。入院后将他们平行，随机分为二组。一组雾化吸入普米克令舒2mg×3次，另一组口服强的松2mg/kg×2次，两组均同时吸入B2受体激动剂，结果病人的FEV1的改善率，令舒组在数值上还高于强的松组，统计学上有显著差异。因此我们说普米克令舒组所有指标的改善至少和强的松组一样甚至更好。我们完全可以用雾化吸入令舒来替代使用静脉或口服激素，从而避免全