电子病历系统-河南中医药大学.ppt

(3) 保持EPR时间的原始性和标准性，即自己已完成的记录经签字确认后也不允许修改，这时可采用第三方机构发放包含时间信息的电子证书(电子证书使用的时间为当地标准时间，可精确到秒)。个人密钥加电子证书的共同处理，使医疗文件留下了医师本人及第三方共同见证，而无法单方修改。 (4) 为防止患者信息被未授权者使用，可建立EPR的授权认证机制。授权机制可按相关法规制度对不同的用户授予不同的权限(如读、写、改)，对EPR不同内容(如医嘱、病程记录、检测报告)进行不同的设置，从而防止对信息的误用和滥用。认证机制就是确认用户的合法身份，除传统的用户名／口令技术以外，可以使用IC卡电子钥匙进行“刷卡”进入EPR，还可以利用指纹、虹膜识别技术等认证手段。 5.6 介绍几个主要医学信息分类系统 5.6.1 国际疾病分类—ICD 5.6.2 国际社区医疗分类——ICPC简介 5.6.3 RCC-Read临床分类简介 5.6.4 中国疾病分类CCD简介 5.6.1 国际疾病分类—ICD 国际疾病分类(International Classification of Disease，ICD)，是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，WHO仍保留了ICD的简称，并被通称为ICD-10。 1. ICD的概念 2. ICD的分类原理与方法 (1) ICD的分类原理 ICD分类依据疾病的四个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。 ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类，但疾病的命名又是根据它的内在本质或外部表现特性来给予的，因此疾病的本质和表现特性正是分类的依据，分类与命名之间存在一种内在的对应关系。当我们对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是惟一的，且表示了特指疾病的本质和特性，以及它在分类里的上下左右关系。 （2）ICD的主要分类编码方法 分类有三个层次，首先是类目，类目下分亚目，亚目下分细目。通常在同一个层次的分类都是围绕疾病的一个特性，即围绕一个轴心展开的(个别情况有两个轴心) 类目：是三位数编码，包括一个字母和两位数字。例如$80表示小腿浅表损伤，$81表示小腿开放性损伤，$82表示小腿骨骨折…… 亚目：是四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。例如$82.0表示髌骨骨折。 细目：是五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点，它提供一个与四位数分类轴心不同的新的轴心分类，其特异性更强，例如$82，01表示髌骨开放性骨折。 双重分类(星号和剑号分类系统)：剑号表示疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。例如结核性心包病变编码是A18．8十132.0*，其中A18.8十表示疾病由结核杆菌所致，132.O*表示疾病部位在心包 ICD索引排列方法：ICD索引排列是按汉语拼音一英文字母顺序排列，并分不同层次。第一层次是主导词，其下可包括若干个修饰词，并依据它们与主导词的关系逐层依序排列，下一层均继承了上一层的内容，并以“—”作为分层标示。 3．ICD的应用和意义 （1) 标准化：ICD使得疾病名称标准化、格式化。 （2) 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范围的共享，是国家制定卫生政策、行政管理的依据，也是国际间交流和统计分析的依据，还是医学科研和教学的工具和资料。 （3) 有利于管理：ICD是医院医疗和行政管理的基础，例如，要了解各病种的就诊人数、住院人数、平均住院天数、医疗质量，就首先要进行疾病分类。 （4) 有利费用管理：疾病分类是医疗经费控制的重要依据之一，例如我国城镇职工医疗保险制度采用的按病种计费，就促使医院对各病种制定规范化治疗方案，通过提高医疗质量，降低医疗资源消耗，来减少医疗费用。 5.6.2 国际社区医疗分类——ICPC简介 国际社区医疗分类(ICPC)是二轴系统，第一个轴主要是面向机体各器官或系统的字母编码，第二个轴是医学组分编码。组分编码由两个数字组成，如肺炎用R81编码，其中R是第一轴，表示解剖部位——呼吸道，81是第二轴，表示诊断组分编码。 ICPC可用于根据SOAP准则(Subjective-Objective—Assessment-Plan)，来组织结构化的社区医疗病历，其中S表示主观信息，如症状；O表示客观信息，如体征；A表示诊断、评估，如疾病；P表示诊疗计划，如药物、手术。SOAP形式是大多数国家(包括我国)病历书写的程式，而ICPC可以用来组织病情记录，反映疾病的全过程，符合现存纸张病历书写程式，所以ICPC可用于开发社区电子病历。 5.6.3 RCC-Read临床