nkf—k／doqi血液透析充分性的临床实践指南.docVIP

NKF—K／DOQI血液透析充分性的临床实践指南 中国净化2o072月第6卷第2期ChineseJournalofBloodPurification.February12.2007.Vo1.6.No.2?105? NKF—K/DOQI血液透析充分性的临床实践指南 第四部分透析器的复用和处理 指南l0使用医疗器械进展协会(AAMI)的标 准和推荐的透析器复用方案(观点) 当复用透析器时,应按照医疗器械进展协会 (从MI)标准及推荐的方法复用,但AAMI关于总血室 容积基础值的测量除外.(见指南11,总血室容积基 础值的测量). 原理 因为经济原因,在美国通常复用血液透析 器.1995年,美国有73%的透析单位复用透析器. 在复用透析器的单位,复用次数的中位数在1986年 是9次,1994年是14次.在此期间所报道的最大 使用次数的中位数分别是23和30次.但还没有儿 科透析患者透析器复用率的数据.最近公布了一些 关于透析器复用对于透析患者死亡率影响的回顾性 研究.这些报告表明,应用某种杀菌剂复用透析 器使患者死亡危险增加了10%.值得注意的是这项 报告并没有就透析并发症的发病率和透析充分性的 不同进行控制.而且,它所报告的死亡危险性的 增加与这一观察的其他报告不一致.到目前为止, 尚无透析器复用的前瞻性随机对照临床试验. 关于透析器复用对患者安全性的影响已经超出 血液透析充分性工作组的工作范围.因此工作组不 能赞同或反对透析器的复用.但是在此将讲述并评 价复用对透析器的影响.工作组发现有证据表明在 透析器复用后,其效能(通过血液侧的尿素清除测 定)及实际透析剂量会下降.随着复用次数的增 加,尿素的清除下降.一个极端的例子是一项研究 发现高流量聚砜膜的透析器用福尔马琳和漂白粉再 处理,即使严格遵照传统的AAMI透析器处理办法, 在复用10次后对尿素的清除至少下降了20%.这样 的发现并不常见.一项对于34家透析单位的前瞻性 研究发现,透析器复用次数与其实际Kt/v有相关 性.尽管对于高复用次数组(平均13.8次)与低复 用次数组(平均3.8次)所设定的Kt/v是相同的, 但实际2组的KV分别为1.05和1.10.工作组特 ? 继续医学教育? 别注意到不同透析中心复用透析器对实际KV影响 明显不同.这表明,透析器复用的程序和(或)监 测存在问题. 因此,工作组建议选择复用透析器的透析单位 应当遵循AAMI关于复用程序的推荐,但是关于总 血室容积基础值的测量除外(见指南11,总血室 容积基础值的测量).应警惕复用有可能会影响实 际的血液透析剂量.AAMI的推荐讲述了临床透析器 复用程序,这已经被健康护理财政部门(HCFA) 所采纳.这些推荐是由专家小组做出的,是目前 有关透析器复用程序的最佳指南. 指南11总血室容积基础值的测量(证据) 如果要复用空心纤维透析器,应在首次应用前 测定总血室容积(TCV).成批透析器检测和(或)使 用平均TCV是不可取的. 原理 透析器的基本功能是将患者血液中的大量溶质 转移到透析液中,以实现设定的血液透析治疗在 制定透析方案和实现充分透析中,透析器的溶质转 运能力或清除率是一个重要的变量.因此透析医疗 队伍需要采用正确的方法测定透析器的溶质清除 率.事实表明,对于空心纤维透析器,在缺少一 个直接测量方法的情况下,总血室容积(TCV),也 称为纤维束容积(FBV),足以成为反映空心纤维透 析器溶质转运能力的一个指标(见指南l3.最少必 需总血室容积).TCV等于充满透析器血室所需要盐 水的容积. 透析器的体内和体外尿素清除率有很大差别. TCV与生产商提供的数值有8%～10%的误差.而且, 不同的批号之间,同一批号的不同透析器之间也有 差别.因此,血液透析充分工作组认为依赖生产 商提供的TCV是不合适的.AAMI推荐的将大约10 个透析器复用前测定的血室容积平均值作为TCV的 方法也是不可取的.例如,如果一个透析器有相 对大的血室容积,由于成批TCV的平均值较其低, ?106?中国血液净化2007年2月第6卷第2期ChineseJournalofBloodPurification,February12.2007.Vo1.6.No.2 就会导致不能适时中止该透析器的使用.为了监测 和评价复用透析器的效率,建议在使用透析器前测 定它的基础TCV.工作组建议应测定每一个透析器 的实际TCV.尽管AAMT的推荐允许对透析器的成批 测定和(或)使用平均TCV,但工作组认为这样是不 可取的. 指南12监测总血室容积(证据) 每次处理透析器时,应检测复用透析器的总血 室容积. 原理 由于透析器使用后其空心纤维内会有凝血块, 导致TCV下降.假设透析器的几何构造和/或膜通 透性都没有变化,TCV的下降也会导致溶质清除率