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 我所了解的美国的健康保险 及其运用健康管理的情况 黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA 中国医学科学院/协和医科大学 流行病学特聘教授/博士生导师 院校长助理/继续教育学院院长 Pumcjesse@  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论…  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论…  美国的健康保险和管理式服务 健康保险(Health Insurance)在美国的历史不长。 １９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。 １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。 ＨＭＯ五种模式 １９８８年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。 有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。 员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员 医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种） 网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同 医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同 直接合同模式：和医生直接签合同  为的是控制服务滥用和医疗开支 控制手段包括： 服务使用管理 为医生提供各种经济激励机制 早期发现病人 病人和病人家属教育 自我保健 推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ） 医疗失误和报假帐 健康保险采用管理式医疗服务  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论… 中危险状态 低危险状态 出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变） 健康管理怎么控制开支 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 控制开支手段 中危险状态 低危险状态 出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变） 健康管理的基本策略 健康管理需求 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 基本策略 生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理 生活方式管理 需求管理 健康管理策略分类 生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理 不同健康管理人员及其作用  生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。 生活方式管理（1）  生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。 四类促进健康行为改变的干预措施： 1.        教育 2.        激励 3.        训练 4.        市场营销 生活方式管理（2） 表5.1 健康行为改变策略 四类促进健康行为改变的干预措施  需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。 需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。 需求管理  疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。 美国疾病管理协会将疾病管理定义为：一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统，该系统： 1） 支持良好的医患关系和保健计划； 2） 强调利用循证指导和增强个人能力的策略来预防疾病恶化，出现并发症； 3） 以改善总体人口健康为基准来评估临床、人文和经济结果。 疾病管理（1）  疾病管理必须包含 人群确认过程； 循证实践指导； 医生与服务提供者协调运作； 病人自我管理教育； 过程与结果的评价和管理； 定期报告/反馈。 设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。 疾病管理（2）  灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。 灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。 灾难性病伤是十分