围手术期的气道管理.pptVIP

围手术期患者的气道管理 大连医科大学附属医院中心ICU科 万献尧手术与麻醉对肺功能的影响 术后肺部并发症的种类 肺部感染 肺水肿 肺不张 肺栓塞 呼吸衰竭（ARDS等） 术后肺部感染的发生率 围手术期气道管理的措施 支气管扩张剂 胆碱能抑制剂 阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力 作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力 年龄愈大则β受体敏感性越下降，而M受体仍保持较高敏感性 支气管扩张剂 胆碱能抑制剂 起效稍慢，但作用时间长 COPD病人疗效更好 对老年病人疗效较好 无快速耐受 副作用小或无 支气管扩张剂 支气管扩张剂 胆碱能抑制剂 异丙托溴铵（爱全乐） 氧托溴铵 噻托溴铵（思力华） 支气管扩张剂 β2激动剂 松弛气道平滑肌 抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板 对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响 加强纤毛的清除功能 支气管扩张剂 β2激动剂 其他作用 镇咳作用 代谢作用：K、G、脂肪 中枢神经系统：厌食、抗忧郁 骨骼肌 抗胆碱能药与β2激动剂比 支气管扩张剂 茶碱类 拮抗腺苷受体 抑制炎性介质 抗炎作用 增加儿茶酚胺水平 诱导B细胞凋亡 干扰气道平滑肌内钙离子的移动 增加膈肌张力，减少膈肌疲劳 兴奋呼吸中枢 激素 减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进 上调β2受体功能 降低气道高反应性 减少气流受限 粘液促动剂 正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10~20次/s的速率摆动，将粘液以2.5~3.5mm/min的速度送至咽喉部 粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用 粘液促动剂：使痰液变稀，粘度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能 粘液-纤毛系统 粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出 粘液促动剂 作用机制 增加水样层厚度 降低凝胶层的粘稠度 加强纤毛运动 促使脓痰中DNA断裂 抗炎症，减少DNA产生 直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用 粘液促动剂 分类 粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等 粘痰溶解促进剂 直接作用：直接断裂粘液多聚体 半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵） 酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如α-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先） 粘液促动剂 分类 粘痰溶解促进剂 间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动 溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加 氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出 粘液促动剂 分类 粘痰溶解促进剂 表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可 降低痰液表面张力 维持肺泡稳定与末端气道通畅 协助无纤毛区粒子的运送 抗粘着作用，促进痰液运输 促进吞噬细胞的吞噬作用 沐舒坦的临床价值 缩短肺部感染的治疗时间 减少呼吸机相关性肺损伤的发生率 防治肺不张的发生 预防ARDS的发生 大剂量可治疗痛风 抗衰老 沐舒坦的给药途径 口服：片剂、糖浆 静脉：针剂 雾化：针剂 沐舒坦的雾化吸入 有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间 NS 20 ml＋沐舒坦2~4 ml Tid或Qid 积极拍背 可与β2-激动剂或胆碱能抑制剂合用 针剂中含有防腐剂氯苄烷胺，吸入时偶可诱发哮喘 呼吸困难严重或不能耐受者慎用或停用 沐舒坦的雾化吸入 PAO2＝（760－水蒸气压力）×FIO2 －PACO2 ＝ （760－水蒸气压力）×FIO2 －PaCO2 正常人呼吸室内空气时PAO2≈110 mmHg 水蒸气压力↑时，PAO2↓ * * 围手术期气道受损的因素 术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间 术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 尤以上腹部、胸腔手术为严重 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 《上腹部手术对肺功能的影响》 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 普胸手术：20%~70% 心脏手术：15%~67% 上腹手术：20%~69% 下腹手术： 2%~20% 其他手术：0.2%~21% 分泌物的潴留 或异物吸入 肺